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中国石化动土作业许可证作业证编号：第联共三联申请单位申请人监护人作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点施工单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）序号安全措施确认人签字1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施2地下电力电缆已确认，保护措施已落实3地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实5已按施工方案图划线和立桩6作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证7动土地点有电缆、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护8作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和壁固支撑10人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明14作业人员已佩戴防护器具15动图范围内无障碍物，并已在总图上做标记16视频监控措施已落实17其他安全措施申请单位意见：签字：年月日时分施工单位意见：签字：年月日时分有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见：签字：年月日时分项目负责部门审批意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分备注：许可证一式三联，第一联交签发单位留存，第二联交施工单位，第三联交现场施工管理人员随身携带。