介入放射学

介入放射学介人放射学属微刨医学的范畴．是在2f1世纪70年代初期以Seldln鲣r技术为基础而发展起来的。它的定义为：以影像诊断学为基础，并在影像设备的导向下，利用经皮穿刺和导管技术等，对一些疾病进行非手术治疗或者用以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明确病变性质。介入放射学的导向设备主要为x线电视透视、DsA、cT和MRI。根据导向设备的不同，可分为x线介人技术、B超介人技术和cT介入技术。由于MRl可立体成像和实时显示．故在颅内脓肿、囊肿和血肿的引流、肿瘤微创治疗和穿刺活检方面发挥越来越重要的作用，并形成MRl介人技术。介入放射学的技术主要包括：①成形术；②栓塞术；③动脉内药物灌注术；④经皮穿刺体腔减压术；⑤经皮针刺活检术(睢rcutan∞usneedleblopsy)；⑥消融术等。按照介人治疗的途径不同，它可分为血管和非血管性介人技术。血管介人技术是指在血管内进行的治疗和诊断性操作．它是以经皮腔内血管成形术(percutan∞ust埘刊umlnala孵唧lasty，PTA)、经导管栓塞术(t㈣thet…mb丑I髓llon)和经导管动脉内药物灌注术(tr删a【heterII】t㈨temHnf吲0nJ三大技术为基础，现已能对出血、动静脉血管畸形、动脉瘤、血管狭窄等血管性疾病进行有效治疗；对实体良、恶性肿瘤的术前栓塞或姑息性治疗，可降低手术风险或延长患者生命；对血栓的溶栓和清除、内科性内脏器官消除功能治疗、风湿性二尖瓣狭窄及冠状动脉狭窄成形术、心脏电消融术、先天性动脉导管未闭栓塞术、房间隔或室间隔缺损修补术等，其治疗效果能与外科手术相媲美，甚至在某些方面取代了外科手术治疗。非血管介入技术是指在血管以外进行的治疗和诊断性操作，它是以经皮穿刺体腔减压术和经皮针刺活检术等为基础，包括经皮穿刺胆道引流术、取石术、肝肾囊肿硬化治疗和脓肿引流术、经口食管胃肠道狭窄扩张术、经皮肾穿引流术及输尿管成形术、抽取体液和采集细胞标本等。近年来，由于操作器械的改进和创新，新技术的发展，特别是支架(晰nt)技术的出现，使某些疾病的介入治疗效果更为肯定，它所涉及的治疗范围还在不断扩大。介入放射学的发展使得放射科的职能由过去以诊断为主发展到诊治并重的新阶段，使放射科成为真正的l临床科室。介入放射学以微创的特点和肯定的治疗效果，使它今天成为和内科、外科并列的三大治疗学之一。第一章血管介入技术血管介人技术是应用Seldinger穿刺技术确病变性质、部位、范围和程度．再根据适应证脉内药物灌注等治疗。以选择性和超选择性血管造影方式来明经导管来进行栓塞、血管成形术或经动第一节经导管栓塞术经导管栓塞术亦称为栓塞治疗(embobthempy)，是采用Seldinger插管拄术经动脉或静脉途径将栓塞物有控制地注人靶器官的供应血管内，中断血供，以达到止血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。一、栓塞物栓塞物是经导管送入用以堵塞靶血管中断血流的材料，种类较多，主要是为了适应不同部位、不同性质病变的栓塞治疗需要。理想的拴塞物应符台以下要求：无毒，无抗原性，异物反应小，易经导管注入，能按需挂塞不同口径、不同流量的血管，且不透x线。根据临床用途，按使血管闭塞时间的长短可分短期、中期和长期三种；接能否被机体吸收又可分为可吸收和不可吸收两种；按阻塞血管部位可分成外围性和中央性栓塞物。目前临床常用的有以下几种栓塞物。(一)自体血凝块闭塞血管时间一般为24--48小时，注入靶血管后在纤溶系统作用下，几小时后就开始溶解，以后血管逐渐再通，恢复供血。自体血凝块多用于控制小动脉出血，如胃肠道、肾脏少量出血，而叉不至于引起被栓塞靶器官的不可逆性坏死。(二)明胶海绵(gelfoam)是目前临床应用较为广泛的一种栓塞物，可按需裁剪成条状及颗粒状，经导管注人．除可阻塞较大口径动脉外，亦可阻塞较小的动脉。注人血管后，除机械性阻塞血管外．还可造成继发性血栓形成。它多用于栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血。明胶海绵可被机体完全吸收，闭塞血管时间一般为2～4J哥。(三)碘化油为含碘油剂．由于碘化油有较高的牯滞度并可被乳化成微滴，故自80年代以来被广泛用于肝癌的栓塞治疗，它可阻塞直径20--50t~m以上的肿瘤血管，故属于外围性栓塞刺，能较完全和长时问地阻塞肿瘤实质血供。由于吉碘，它可在X线下显影，便于操作和疗效追踪复查。此外碘化油和抗癌剂可混合成乳剂，注入后既能闭塞血管，又能缓慢释放化疗药物，教亦属一种肿瘤的化学性栓塞剂。(四)螺圈(coil)为不锈钢制成．亦称为弹簧圈，螺圈间附有羊毛、合成纤维等可促进血栓形成，螺圈为机械性栓子，属永久性栓塞物。一般用于动脉瘤、动静脉血管畸形的永久性闭塞治疗．由于它主要闭塞大口径或主干血管，故属于中央性栓塞物(图6．11)。圈61．1栓塞物一螺圈(五)静脉硬化剂常用的为鱼肝油酸钠，用于闭塞曲张静脉的栓塞剂，它具有较强的溶血作用和诱导血小板聚集作用，其沉淀物可导致血流迟缓和淤滞，它常用于精索静脉曲张、胃冠状静脉的栓塞治疗。(六l其他临床一些特殊用途的栓塞物还有液态高分子聚合物异丁基_2_氰丙烯酸盐，属组织粘台剂．注人血管遇阴离子成分物质，如血液等，便很快聚合固化，可长期闭塞血管．它多用于颅内动静脉血管畸形的栓塞。将可脱离性球囊送人颅内动脉瘤内或海绵窦动静脉瘘后，注人对比剂使球囊膨胀，然后将导管与之分离．可阻塞较大口径的血管。不同材料制成的载药微囊或激球，既能阻塞肿瘤实质内小血管，又能缓慢释放化疗药，属肿瘤的化学性栓塞剂。此外，也有A将放射性微粒用于肿瘤栓塞并兼有放疗作用。二、栓塞物运送导管将栓塞物送入靶血管内所用的导管有以下三种：(一)血管造影导管其头端有不同的形状。依据它在血管内不周的力学特点，可将导管选择性插八不同器官的血管内。通过导管可送人或注入自体血凝块、明胶海绵、碘化油和螺圈等(图6‘1．2)。【二)双腔阻塞球囊导管导管前端可膨胀的球囊可畦断靶血管血流，以防止在栓塞物注人时反流至正常血管内造成误桂。它也常用于术前暂时性阻断血流，能为处于失血性休克状态的外伤患者赢得手术时间，如肝脾等实质器官的破裂出血(图6-1‘3)。(兰1同轴导管一377—金属闷导管结构示意图广rrf、r)1不同形状的疆戚形血管连影导管图6l2血管造影导管示意图口}目}：一]目}：：：：：：：爿卢t—-；．-,—~oT．1曼÷l。。；。亦称微导管，外径在l一以下。操作时先蒋血管造影导管选择性插^器官动脉后，再将同轴导管经血管造影导管超选择性插t人病变区血管内，注人栓塞物。同轴导管的使用使栓塞治疗的准确性和安全性有很大程度的提高。它多用于治疗颅内动脉瘤和动静脉瘘、肝节段性桂塞以及肠道血管栓塞的超选择性插管。经同轴导管可注^超液态碘化油、组织粘合剂、微球、微囊以受微弹簧圄等栓塞物。三、插管及栓塞技术可经皮穿刺送人导管的动脉有股动脉、颈动脉、腋动脉、脓动脉和橱动脉等。在摸到动脉搏动后，将穿刺针插八动脉内，拔出针芯缓慢回抽穿刺针至喷出动脉血后插入导引钢丝，拨出穿刺针后按治疗需要，可沿导丝送人导管鞘及不同形状的血管造影导酱，再拔除导丝即可行选择性插管和血管造影。本技术于1953年由Seld删gel发明，故称为SeIdl耀er技术。它包括两个含义：①操作是经皮肤穿刺进行。②通过导丝和导管交换的方式送入导管。不论是血管性或非血管性介入操作，只要符合这两个条件的均称之为seldInger技术。在行诊断性血管造影后，根据病变的确切部位、性质和血管解剖特点，采用选择性和超选择性插管技术，尽量使导管接近病变部位，选择台适的栓塞物，在电视透视监视下缓慢注人或送人栓塞物，直至血流被阻断。栓塞过程中要绝对避免栓塞物返流至正常血管内，以免造成严重并发症。栓塞结束后要行造影复查，以观察栓塞效果。四、临床应用(一)控制出血栓塞治疗可控制体内多种原因引起的出血。1．外伤性出血栓塞治疗可达到根治或为手术创造条件的目的。肝、肾、脾外伤性破裂出血，可根据出血部位和程度作选择性或超选择性栓塞；骨盆骨折所致的盆腔大出血．可进行髂内动脉栓塞；保守治疗无效的外伤性鼻衄行颌内动脉栓塞；胸壁出血的内乳动脉栓塞等。对需进行手术止血但患者处于失血性休克者，可用球囊导管暂时中断靶器官血流，控制休克后可为手术治疗赢得时机。栓塞部位和程度以及栓塞物的选用需视器官血供特点、模式、出血部位和程度而定。2．医源性出血临床上常见的医源性出血为：活检术术后，手术时因误伤血管或术后因感染引起的动脉炎或动脉瘤破裂出血。3肿瘤出血身体各部位的实体肿瘤出血均可行栓塞治疗，疗效肯定．但易复发。鼻咽部肿瘤行颈外动脉栓塞，肺癌伴咯血可行支气管动脉栓塞，盆腔肿瘤可行髂内动脉栓塞等。4溃疡出血胃十二指肠溃疡出血，可依据出血部位．对胃和十二指肠的供血动脉行栓塞治疗。5．胃食管静脉曲张出血现多采用经颈静脉穿刺肝内门体静脉分流术(tran~uguIarintrahepaticportosystemicst~nlshunt，TIPsS)和胃冠状静脉栓塞术来控制出血，疗效十分肯定，优于外科分流术和胃底静脉结扎术。(二)治疗血管性疾病包括动静脉血管畸形、动静脉瘘和动脉瘤等，对中枢神经系统的血管性病变治疗价值更大。依据病变部位、血管口径太小、血流速度等因素，可分别选用不同的栓塞物。(三)治疗肿瘤栓塞的目的在于作手术前准备与姑息治疗两种o1．手术前栓塞适用于富血管性肿瘤的术前准备，通过术前栓塞可达到如下目的：①阻断肿瘤血供减少术中出血；②造成缺血梗死使肿瘤肿胀和水肿带形成，与邻近组织分界清楚，利于术中分离和彻底切除；③阻断血供，故亦无静脉血回流，在手术时可能会减少因挤压肿瘤而造成癌细胞静脉内播散的几率。本治疗方法具体可应用于脑膜瘤、鼻咽部纤维血管瘤、富血管性肾癌和盆腔内肿瘤等，但不适用于少血管和无血管性肿瘤。2姑息治疗对于不能手术切除的肿瘤，为改善患者生存质量和延长患者生存期，可采用栓塞治疗。少数病例因栓塞后病情改善，肿瘤缩小，由不能手术而转变成能手术切除。肝癌化学性栓塞的临床效果可与手术切除效果相媲美，且损伤小，治疗适应证广，它仅在下列情况下不适合行栓塞治疗：①恶病质；②严重肝肾功能不良；③肿瘤体积占据全肝的70％以上；④门静脉主干癌栓形成。在肿瘤姑息性栓塞治疗中-亦可采用含药微球、放射性微粒作为栓塞物，除栓塞作用外，前者可利用其化疗药的缓释作用，——379——后者可利用内放射作用来达到更好的疗效(图6-1-4)。b。li嬲t．。n即ndⅢ)，它包括疼痛、发热、恶心、口区吐、反射性肠郁张或麻痹性肠梗阻等，喜蟛然篙嚣搿裟鼍嚣襞喜篇i黧：妻要裟嚣：冀：￡：：篙：：篡；ii；：：；嚣嚣嚣嚣霍肠管的缺血坏死；栓塞后器官缺血抵抗力下降，或栓墓物梗行粜『n】历_厘王竺．≥““胖’仕塞后可出现脾脓肿，故除严格无菌操作外，术后抗感染治疗亦是一个重要环节。；。黧黜黧：：：紧紧1荨器964篆萼装篙等笳搿不同原因所致的血管狭窄或闭塞性病变cPIA十年目光圳∽‘㈣们’。叫…’。轴导管进行．但因创伤大，疗效差，故未得到广泛应用。1974年GrOntzig发明双腔球囊导管，克服了D。tter技术固有的缺陷．极大地扩大丁P1_A的临床应用范围，被称之为球囊血管成形术(ball0。na11g10p’tasty)。自80年代以来相继出现了几种新的血管成形技术，如激光血管成形术(1㈣ngloplas‘y)、粥样斑切除术(athemctomy)和血管内支架技术。以上几种新方法均以球囊血管成形术为基础，其中以血管内支架技术发展最快，应用前景最为广阔。P1lA可用于四肢动脉、内脏动静脉、人造或移植血管狭窄或闭塞的再通治疗。近年来由于支撑器技术的出现．PTA亦用于治疗颈内动脉的狭窄。与手术治疗相比，PTA创伤小，可重复治疗性好且无绝对禁忌证，目前，它已成为临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。一、球囊血管成形术1适应证除非技术性因素使PTA不能成功，原则上不同原因所致的血管狭窄或闭塞均适合行球囊血管成形术治疗。对肢体而言，如闭塞段血管长度超过10nn或为钙化性狭窄，或伴有外围小血管病变，则疗效欠佳；对于冠状动脉多支病变，