三腔二囊管止血法

三腔二囊管止血法提纲1.目的2.适应证、禁忌证3.所用器械简介和准备4.术者和患者的准备5.具体技术操作6.注意事项1.目的•抢救门静脉高压所致的上消化道大出血2.适应证–食管、胃底静脉曲张破裂大出血2.相对禁忌证严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用3.所用器械准备治疗盘、治疗巾三腔二囊管20ml及50ml注射器各1支止血钳3把、弯盘1个液体石蜡、无菌纱布数块、宽胶布床边牵引装置：包括0.5kg的砂袋（或盐水瓶）、滑车牵引固定架、绷带等3.所用器械介绍——三腔二囊管三腔二囊管：即导管内有三腔管道（胃管腔和通向胃和食管气囊的两个腔）和胃和食管二个气囊。①胃管腔：胃管作用，用于监测胃内出血情况和胃腔减压作用；②胃囊：充气后可压迫胃底，达到止血作用；③食管囊：充气后可压迫食管下段，达到止血作用。3.所用器械说明——三腔二囊管的准备导管使用前常规检查：①胃囊：注气量要有300ml，压力为40-50mmHg；②食管囊：容量为200-300ml，压力为50-60mmHg；③标记：管道远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。注意：不同产品上述参数可能不同，以产品说明书为准。3.所用器械说明——三腔二囊管的准备（续）•检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。•抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。4.术者（操作者）准备•注意无菌操作：洗手、带无菌手套•注意标准防护：带口罩、帽子和或防目镜4.患者准备（1）①生命体征监测–监测内容：插管过程中应持续密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度；–建立稳定的静脉通路；②清理口、鼻腔–清除口、鼻和咽腔分泌物；–检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管。4.患者准备（2）③患者体位–协助病人半卧位，颌下垫棉垫；–紧急情况下，调整患者的体位也是十分必要的。4.患者准备（3）④熟悉病情，与病人和或家属谈话，知情告知–对于清醒患者，给病人作深呼吸和吞咽示范动作，争取清醒病人配合；–烦躁不安者可先肌注异丙嗪25mg或安定10mg；⑤术前局部麻醉–用地卡因喷雾器进行咽喉部喷雾，使其达到表面麻醉作用。5.具体技术操作在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后具体技术操作的主要步骤，包括：①插管②注气③观察与治疗④拔管5.具体技术操作——插管•润滑导管：三腔管前端及气囊表面涂以液体石蜡，经鼻腔将导管徐徐插入；•插入到位：管端到达咽部时，嘱病人吞咽唾液配合，使三腔管顺利进入至深度约60-65cm；•确认到位：用20ml注射器抽吸胃减压管，吸出胃内容物，表示管端确已入胃；•注意点：管端入胃后，再将管插到65cm，使胃囊完全通过贲门，以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端，导致胸骨后不适及心律失常。5.具体技术操作——注气（1）（1）胃囊管注气用50ml注射器先向胃囊管注气150-200ml，使囊内压力保持在6.67kPa(50mmHg)，以止血钳夹住胃囊管，然后缓慢向外牵拉三腔管，遇有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压向胃底-贲门部；（2）三腔管固定适度拉紧三腔管，用胶布将管固定于病人鼻孔外，用绷带缚住三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引，沙袋距地面30cm；5.具体技术操作——注气（2）（3）食管囊管注气经观察仍未能压迫止血者，再用50ml注射器向食管囊管注气100-150ml，压力保持在30-40mmHg，用止血钳夹住食管囊管，然后改用管夹，以直接压迫食管下段的扩张静脉；（4）标记胃管囊和食管囊须分别标记注入气体量和压力。5.具体技术操作——观察与治疗（1）（1）观察是否继续出血利用胃管抽吸胃内容物，或连接于胃肠减压器观察有无活动出血。（2）通过胃管用药通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入其他药物。5.具体技术操作——观察治疗（2）（3）间断放气减压①胃囊放气上管后每隔12-24h，胃囊放气15-30min，每4-6h检查气囊压力1次：首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15-30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫；如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫。②食管囊放气食管气囊压迫持续时间以8-12小时为妥，放气15-30分钟。5.具体技术操作——拔管•三腔二囊管压迫2-3天后若无继续出血，可先放松牵引，再放食管囊气，继续观察24小时，确无出血时再将胃气囊放气。•拔管时，将气囊内之余气抽净，嘱病人口服石蜡油20-30ml，5-10分钟后再缓慢的拔出三腔管。6.注意事项①掌握插管时机②核实治疗效果——固定与减压③防治并发症④加强护理⑤选择拔管时机6.1注意事项——插管时机•插管操作最好选在呕血的间歇进行6.2注意事项——固定•为防止三腔管被牵拉出来，必须遵循先胃囊充气再食管囊充气的顺序；•为防止三腔管滑入鼻内，在用胶布条固定管腔时宜紧绕管壁，并使其成为直径略大于鼻孔的胶布卷；•牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂；•动态注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。6.2注意事项——定时减压为防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂，宜定时放气减压：•顺序：先放牵引线，再放食管囊气，最后放胃囊气；•速度：放气应缓慢，不可突然放尽，以免气囊内压骤降，静脉霎时充盈，再度引起出血；•辅助用药：如囊壁有血液与食管粘膜粘附时，也易牵拉出血，故放气后要常规吞咽液体石蜡20ml。6.3注意事项——防治并发症（1）防止窒息–胃气囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉部导致窒息。–当患者突然呼吸困难甚至窒息，应立即剪断连接胃囊与食道囊的管子，迅速放气、拔管。（2）防止心律失常因食管气囊压力过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏，可能出现频发早搏，此时应放出囊内气体，将管向胃内送入少许后再充气。6.4注意事项——加强护理•监测：持续密切观察脉搏、呼吸、血压、心律及尿量的变化，以便及时处理；•清洁护理：每日清洁鼻、口，向鼻腔滴石蜡油，做口腔护理，嘱患者勿咽唾液，及时吸出食管囊上液体；•防止鼻翼压迫性坏死：最好用牵引装置，胶布卷近鼻孔端可填棉花等柔软材料垫加，以免压迫摩擦。6.5注意事项——拔管时机•三腔管留管时间视出血是否停止而定，以3-5日较妥；•3天内拔管者多数发生再出血，因此不要急于拔管；•压迫止血期间应积极寻求降低门脉高压的治疗手段（介入或外科治疗等）。谢谢！