电解质酸碱及体液平衡

1电解质、酸碱与体液平衡2概述体液，简单的说，就是身体内的液体。具体包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。概述•体液成分：水和电解质•体液分布：细胞内液(40%)体液(KG×60%)血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%)概述•水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。•电解质是维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。5正常体液平衡与调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡体液代谢失衡的类型•1.容量失调•指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。•2.浓度失调•指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。•3.成分失调•指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。目录电解质平衡酸碱平衡体液平衡8电解质平衡9体液的电解质成分•电解质在细胞内外分布和含量有明显差别•细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之•细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子10电解质的主要功能维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位，参与动作电位的形成参与新陈代谢和生理功能活动功能3功能2功能1电解质11很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症钾是生命必需的电解质之一，有许多重要的生理功能1、维持细胞新陈代谢2、调节渗透压和酸碱平衡3、维持细胞膜静息电位钾的生理作用正常钾代谢3.5-5.5mmol/L。高钾血症是指血清钾离子高于5.5mmol/L。低钾血症是指血清钾离子低于3.5mmol/L。13低钾血症的病因病因摄入不足排出增多外向内转移如消化液丢失、尿液丢失等碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻痹等禁食或厌食、偏食14低钾血症的临床表现心脏传导系统轻度：ECG为T波低平或消失，出现U波重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭15低钾血症的治疗严密监测血钾水平，定时复查肾功能障碍患者补钾速度减半外周补钾浓度不应超过40mmol/L每日补钾总量一般不超过120mmol速度超过10mmol/L应心电监护14253用NS稀释，不建议用GS或低右6首选口服补钾补钾原则如下：•①尿畅补钾:尿量＞40ml/h。•②浓度适宜:＜40mmol/L(或＜0.3%)。•③滴速不快:10mmol/h，最快应＜20mmol/h(或＜60滴/分)•④严禁静注:引起高钾而有心跳骤停的危险。•⑤严控总量:一般每天补钾4~5g，严重缺钾可补6~8g。•⑥严观病情:尿量、心率、血压等，并反复检查血钾和ECG。•⑦分次给予，边治疗边观察：3-5天内完成。护理措施预防低钾血症的发生1）动态观察病人的临床表现，及早发现低钾；2）指导病人进食含钾食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。18高钾血症的病因病因摄入过多排出减少内向外转移肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时19高钾血症的临床表现心脏传导系统5.5：T波高尖6.5：PR间期延长、P波消失，QRS增宽进一步升高：心室颤动或室性停搏神经肌肉系统骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似20高钾血症的治疗禁钾排钾转钾抗钾注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒吸入大剂量β2受体激动剂禁服任何含钾食物或药物利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸钙，保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏高钾血症禁钾、转钾、抗钾、排钾（8字原则）：护理措施预防高钾血症的发生1）大量输血时，避免输存放长时间的库血；2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。纠正高钾血症严密观察生命体征。疼痛护理适当应用止痛剂促进胃肠功能恢复观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。22钙代谢异常处理原发病，注意监测血钙水平静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙4.56mmol,故一支钙剂稀释后最少三分钟推注表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进钙制剂禁忌肌肉注射，避免外渗或组织坏死Vision01Vision03Vision02Vision042.2~2.7523酸碱平衡酸碱平衡人动脉血呈弱碱性，pH为7.35-7.45。血pH＜7.35为酸中毒;＞7.45为碱中毒。PH值的生命极限为6.8和7.8。血液pH的维持是通过人体的缓冲系统、肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行的。25酸碱平衡的调节自身调节血液缓冲系统•血浆中：NaHCO3/H2CO3为主•红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主•反应迅速，作用不持久肺的调节•通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持•效能于30min达最高峰组织细胞内液的调节•主要通过离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-•作用较强，3-4h起效，有限肾的调节•泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+•作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰26酸碱平衡的调节27酸碱平衡的评估指标pH值是酸碱度的指标剩余碱（BE）反映血浆碱储的增减，正常值±3mmol/L阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差SB和AB反映代谢性因素对酸碱平衡的影响PaCO2反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响28临床血气分析符号、名称和正常值符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%29单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸酸碱平衡紊乱的分类30代谢性酸中毒病因-代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒-急性肾功能衰竭：排H+过程受阻-高氯性酸中毒-机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘-血液的缓冲和细胞内外离子交换-肺的代偿调节-肾的代偿调节调节-呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（烂苹果味）-循环上面潮红，心率加快，血压偏低-神经上疲乏、嗜睡表现治疗-治疗原发病-补充HCO3--补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生护理措施•病情观察•防止发生意外•预防并发症32代谢性碱中毒病因-H+丢失过多，如持续性呕吐、长期胃肠减压-H+向细胞内转移，如低血钾性碱中毒-药物，如利尿药-体液的缓冲和细胞内外离子交换-肺的代偿调节-肾的代偿调节调节-呼吸变浅变慢-精神上谵妄、精神错乱、嗜睡-神经上腱反射亢进、手足抽搐表现治疗-治疗原发病-纠正碱中毒，低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾；严重者：用精氨酸溶液-处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）护理措施•控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。•密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。•纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。•纠正碱中毒时注意补钾。•纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。34呼吸性酸中毒病因治疗指指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征•呼吸道梗阻•支气管痉挛•急性肺水肿•呼吸机使用不当•防治原发病•改善通气,加强呼吸机管理•应用碱性药(同代酸)•胸闷、气促、呼吸困难•缺氧、紫绀•持续性头痛•心律失常呼吸性酸中毒定义临床表现护理措施•病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。•改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。•防止意外发生36呼吸性碱中毒病因治疗指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱•感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气•人工呼吸机辅助呼吸通气过度•防治原发病•降低病人的通气过度•呼吸：胸闷，呼吸急促•神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进•头晕、意识障碍—脑缺氧呼吸性碱中毒定义临床表现护理措施•用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。•指导病人放慢RR，并加深RR.•抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全。酸碱失衡的诊断标准反映酸碱平衡的三大基本要素：•酸血症PH7.35，碱血症PH7.45•代酸:HCO3—24mmol/L•代碱：HCO3—24mmol/L•呼酸：PaCO245mmHg•呼碱：PaCO235mmHg39体液平衡等渗性脱水:特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围(135~145mmol/L)低渗性脱水：特征是水和钠同时缺失,但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L高渗性脱水：特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L水中毒：总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多41等渗性脱水•又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。•失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压仍保持正常范围。42病因消化液的急性丧失：严重的呕吐和腹泻大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染43临床表现•脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低•尿量减少•恶心、呕吐、厌食、乏力，不口渴44处理原则•治疗原发病，纠正缺水•首选平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化钠）•其次为等渗盐水（0.9%NaCl）45护理措施•1、维持正常体液量1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右;2）补充已丧失量3）补充继续丧失量：体温上升1℃，失水增加3-5ml；T40℃,补充600-1000ml液体，出汗湿衣裤补水1000ml液体，气切病人每日气道丧失水分700-1000ml液体。•速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入。尿量＞40ml后，适当补钾。•2、改善营养状况：肠内或肠外营养46高渗性脱水•以水的丢失为主，失水＞失钠，[Na+]＞150mmol/L，渗透压浓度＞310mmol/l(正常值：290~310mmol/l)47病因•水摄入不足：厌食、吞咽困难等。•水丧失过多：高热、大量出汗等。临床表现程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上49处理原则•治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。•液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水•每丧失体重的1%，补液400-500ml•日需要量2000ml50护理措施•1、维持正常液体量•密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；•尿量＜30ml→发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症•应用利尿剂时注意补钾。护理措施•2、维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。•3、防止意外损伤监测意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采