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CRRT的应用及进展2CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗3Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November19964•由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。5急性肾衰救治现状•连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一•广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域•新技术的问世进一步扩大临床适用范围•是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施6急性肾衰救治现状•ARF院内发生率5％，ICU内发生率35％，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。•高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。7CRRT应用现状•CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段•全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗•美国和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已50%812尿的形成尿液的形成可分为三个步骤:1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中13Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA接近人体生理的CRRT疗法19CRRT治疗特点•血流动力学稳定•溶质清除率高•改善营养支持•炎症介质的清除20CRRT的优点•血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况•溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症21CRRT的优点0204060801001201401234567891011121314BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatment22渗透压•Youbet!–Note:thiscontradictsMcCanceandHuether(p.91)•Osmolarity:–R/tno.dissolvedsolutes等渗高渗低渗23Fluidcompartmentsinthebody25UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变26Fluidcompartmentsinthebody细胞水肿•血液中晶体渗透压降低•细胞内维持原渗透压27连续性血液净化特点•以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟•最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致•其作用是双向的–原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降–原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升28CRRT指征与时机－(1)1.液体过负荷－保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物3.严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡4.严重的电介质紊乱－恢复电介质平衡5.容量治疗受限－营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应－清除或吸附炎症介质8.中毒－清除毒物或药物9.恶性高热－降温BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-34529•血流动力学不稳定的ARF•严重的SIRS－重症胰腺炎，烧伤•重症感染和感染性休克•MODS与ARDS•水中毒与急性肺水肿•顽固性心衰•中毒•恶性高热•容量治疗受限的ARF/CRFCRRT指征与时机－(2)BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-34530CRRT指征肾脏替代治疗指征威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征营养补充充血性心力衰竭清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质31ARF开始CRRT治疗的指征•非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿；•严重酸血症（pH7.1）；•氮质血症（尿素氮30mmol/L）；•高钾血症（K＋6.5mmol/L或血钾迅速升高）；•可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）•进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；•临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；32CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响•重症感染常并发MODS•心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20％•虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率100％33CRRT对炎症介质的影响•清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)•改善败血症和SIRS的预后•清除心肌抑制因子•改善血液动力学状态•吸附D因子,阻止补体活化34急性坏死性胰腺炎•急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。•治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。•在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。•清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。•调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。•输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。35CRRT在ARDS中的应用•清除炎症介质,改善预后•清除血管外肺水•低温,气体交换改善,CO2产生下降•补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症36CRRT对ARDS的影响•CVVH可改善ARDS肺水肿•CVVH可改善ARDS呼吸力学指标•CVVH可改善ARDS低氧血症•CVVH可改善ARDS炎症介质的清除37CRRT治疗挤压综合征•CRRT能清除肌红蛋白(分子量17800)•预防ARF38CRRT在心肺旁路中的应用•凝血参数和术后肺氧交换改善•炎症反应减轻•白细胞计数下降•补体活化产物下降•减少其它炎症介质延迟释放39CRRT在慢性心力衰竭中的应用•对利尿剂和血管扩张剂无反应者•超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥•纠正其它生化异常•延长等待心脏移植时间40CRRT在肝性脑病中的应用•精确地控制容量,电解质和酸碱平衡•清除大量炎症介质,改善SIRS•有足够时间让肝组织再生•为肝移植创造条件•提高存活率41CRRT在药物中毒中的应用•超滤液中有所有的药物•重度药物中毒应不失时机地选择CRRT•药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关•高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率42治疗时机对生存率的影响•CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)•无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00430246810120255075100125清除率(GFR)inml/min血清肌酐(mg/dl)“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量44RIFLE:ARF的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease50%Increasecreatininex3orGFRdecrease75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction4weeksKellumetal,CurrOpinCritCare200245RIFLE不同分级下CRRT疗效Bell,etal,NephrolDialTransplant200546•Ronco等进行5年的前瞻、随机、对照研究，比较接受不同剂量CVVH治疗的重症急性肾衰患者的临床转归。•（Lancet2000；356：26-30）ARF患者透析剂量的评估47•425名在ICU的ARF患者，平均年龄61岁。•按照治疗剂量的不同随机分为三组：20ml/h/Kg(Group1n=146）35ml/h/Kg(Group2n=139)45ml/h/Kg(Group3n=140)•主要的研究终点是停止CRRT治疗后第15天的生存率，同时评价了治疗期间肾功恢复情况和合并症的发生率。ARF患者透析剂量的评估48不同CVVH治疗剂量ARF患者累计生存率49•结果生存率生存天数肾功恢复Group141%1995%Group257%(p=0.0007)3392%Group358%(p=0.0013)4690%(p=0.87)ARF患者透析剂量的评估50CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响•生存率(%)和治疗剂量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00显著差异没有显著差异51•结论：对于重症ARF患者，增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少达到35ml/h/Kg。ARF患者透析剂量的评估52不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志2001;3:183流量(ml/h)KBUN500100015002000(CVVH)7.7415.7021.9928.79±0.28±0.21±0.13±0.38(CVVHD)8.5116.3224.5238.27±0.33±0.09±0.15±2.14不同CRRT方式对小分子溶质的清除率(ml/min)53不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志2001;3:183流量(ml/h)Kβ2-M5002000(CVVH)3.1911.91±0.58±2.26(CVVHD)2.236.68±0.23±0.74不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min)54•透析方式比滤过方式清