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陕西惠民健康管理有限公司客户信息及健康调查问卷各位朋友：谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。姓名：性别：年龄：身高：体重：身份证号：联系电话：QQ号码：微信号码：邮箱地址：收件地址：注册条形码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：1.您的婚姻状况（）单身（）已婚2.您的职业（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员（）退休（）其他3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般4.健康包括哪几个方面？[多选题]（）合理的饮食（）均衡的营养（）适当的运动（）愉快的心态（）以上四项都包括5.人体需要的营养素有:[多选题]（）蛋白质（）碳水化合物（）脂类（）矿物质（）维生素（）水（）膳食纤维6.是否做到三餐的食物品种多样化？（）是（）否7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？（）是（）否8.你平时有吃保健品或做理疗吗？（）有（）没有9.平时多久做一次体检？（）1年（）没规律（）很多年没体检（）生病的时候去（）单位体检才查10.您三餐规律吗？（）三餐都比较规律（）不吃早餐（）不吃晚餐（）很不规律11.是否经常饮酒？（）是（）否12.是否有长期吸烟的习惯？（）是（）否13.一起来了解一下您的消化系统：（）经常消化不良（）经常便秘（）偶尔轻度腹泻（）肝功能下降14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？（）慢性胃炎（）胃溃疡（）十二指肠溃疡（）胃息肉（）胃良性肿瘤提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题]（）失眠（）记忆力下降（）注意力不能集中16.平时的休息时间是：（）10点以前（）10点—12点之间（）12点之后17.睡眠质量如何？（）好（）一般（）差18.睡眠过程中是否打鼾？（）是（）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。19.一起来了解一下您的循环系统：[多选题]（）手脚冰凉（）动脉硬化（）血脂升高提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。20.一起来了解一下您的运动系统：[多选题]（）体力不支（）肌肉关节酸痛（）骨质酥松21.是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？（）是（）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。22.一起来了解一下您的免疫系统：[多选题]（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）（）皮肤容易过敏提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。23.一起来了解一下您的内分泌系统：[多选题]（）月经异常（）容易长斑（）脾气暴躁（）性功能下降提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。24.一起来了解一下您的呼吸系统：[多选题]（）气短（）气喘（）容易咳嗽（）鼻炎25.是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？（）是（）否26.是否长期生活在空气污染比较严重的地区？（）是（）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。27.一起来了解一下您的泌尿生殖系统;[多选题]（）尿频（）尿急（）夜间多尿（）晨起容易浮肿提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。28.乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采（）有（）无29.烦躁、易激动、焦虑不安（）有（）无30..头晕、头疼、无精神（）有（）无31.恶心、无食欲、消化不良（）有（）无32.注意力不集中、易出错、厌倦工作（）有（）无33.是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？（）是（）否34.是否患有以下肝脏疾病？（）脂肪肝（）酒精肝（）肝纤维化35.父亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌（）糖尿病（）高血压（）高血脂（）肥胖症（）冠心病/心肌梗塞（）中风（）胃癌（）肝癌36.母亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌（）糖尿病（）高血压（）高血脂（）肥胖症（）冠心病/心肌梗塞（）中风（）胃癌（）肝癌37.兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌（）糖尿病（）高血压（）高血脂（）肥胖症（）冠心病/心肌梗塞（）中风（）胃癌（）肝癌38.是否患有糖尿病？（）是（）否39.是否患有高血压？（）是（）否40.您的就医习惯（）出现不适就去看病（）症状加重时去看病（）能不看病就不看（）从不看病感谢您的配合，通过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！陕西惠民健康管理有限公司_______________分公司二〇二〇年八月十日