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导管的固定与维护1鼻胃管目的：灌食位置：鼻腔气管插管目的：维持呼吸道畅通位置：经由口腔或鼻腔气管切开套管目的：维持呼吸道畅通位置：颈部静脉注射管(点滴)目的：给予输液位置：手部中心静脉导管目的：给予输液位置：颈部或腹股沟导尿管目的：引流尿液位置：泌尿道胸腔引流管目的：引流胸腔的液体或气体位置：胸腔2护理对策准确留置固定牢靠标识明确（当病人携带的管道繁多时，会造成护理观察不便，引起护理差错，因此对各个管道要明确标识，准确填写导管名称、置管日期、外露长度等项目）梳理通畅，合理放置（根据各管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲、不缠绕，保持管道通畅,避免逆流。两类管道保持一定的距离，不可捆绑在一起固定）管道的护理规范3管道分类按置管目的分为：供给性管道排出性管道监测性管道综合性管道按危险因素分为：I类高危管道II类中危管道III类低危管道4非正常拔管并发症、人为意外拔管正常拔管治疗结束或者死亡拔管类别5胃管尿管引流管静脉插管气管插管6•疼痛/紧张/舒适改变•气道问题•年龄•意识状况•插管方式•导管固定不当•无充气套囊或破裂,儿童比率更高•未采取适当有效的约束•未及时持续使用镇静剂•医疗护理操作中的疏忽•缺乏有效的护患沟通和知识宣教•护士的知识/经验不足/巡视不及时•机械通气模式不合理及医生未及时拔管患者方面导管管理医护方面UEX38%UEX9.7-47%UEX16.8-90%危险因素7重新置管额外增加患者痛苦，也使患者的治疗费用增加，延长住院天数，同时也增加了医护人员的工作量，增加医院感染的发生率、也给医疗纠纷留下隐患8加强护患沟通规范约束制度有效的导管固定方法加强低年资护士的培训9导管固定不佳导致的常见问题静脉导管－外渗、滑脱、静脉炎、感染……胃管－滑脱气管插管－非计划性拔管导尿管－感染、滑脱、机械性损伤……引流管－滑脱、出血、危及生命……反复的操作，额外的工作负担！病人投诉，医疗事故，职业风险……10主要内容如何进行各类导管的固定与维护1.动、静脉导管的固定与维护2.胃管的固定与维护3.尿管的固定与维护4.引流管的固定与维护5.气管插管、气管切开的固定与维护11你见过这样的画面吗？12怎样固定好各种导管？用什么工具？用什么方法？病人是否舒适？13使用胶带过程中的问题皮肤发红、痒等过敏现象。胶布粘贴不牢固，容易卷边脱落。胶布痕形成不舒服、不美观、难清洗。胶布性张力性水泡形成。……14胶带的正确使用15使用胶带的注意事项胶带应从中央往两边粘贴，这样可以避免产生张力。为增加胶带粘性，减少皮肤反应，使用胶带前应清洁皮肤，并让其干燥。16胶带去除的技巧17固定翼导管夹及固定器外露导管呈S、U、C形固定高举平抬法固定避免皮肤压伤动、静脉置管的固定要点181、无张力持膜2、塑型3、抚平敷料4、边撕边框边按压密闭式留置针的固定19利用记录标签封闭针座处高举平台法固定肝素帽肝素帽高于导管尖端，“U”型固定延长管20导管评估从周围0°或180°向穿刺点方向撕敷料21撕除透明敷贴的技巧22清洁皮肤（范围大于所选敷料直径）注意：酒精棉签不能消毒穿刺点（两顺一逆）23消毒皮肤（范围15×15cm）消毒穿刺点消毒顺序：一顺一逆消毒CVC管道24粘贴敷料敷料中心点无张力垂放于穿刺点，缺口朝延长管沿导管方向塑形边撕边框边按压抚压整块敷料25导管尾端加强固定3M加压固定胶带2627静脉置管固定的正确方法28动、静脉导管相关维护头皮钢针短期单次（小于4h）静脉留置针72h～96h中心静脉导管（CVC）7—14天经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)导管7天—1年植入式静脉输液港（Port）5年血液透析管动脉导管6天29静脉导管的维护妥善固定管道。评估导管的机能定期巡视，观察导管滴速，观察外留导管的位置和长度，观察穿刺点皮肤。及时、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。每天输液前用消毒液用力擦拭接头15秒，更换肝素帽每7天一次，如污染或破损及时更换。30静脉导管的维护PICC每天测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线10cm），与穿刺前比较＞2cm以上可以考虑为血栓的早期征象，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗。PICC应每4h冲管1次，冲管不少于20ml。治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管。紧急状态下的深静脉置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快更换导管。怀疑患者发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时,应及时拔除导管，并作细菌培养。拔管时切忌用力拔管，以防断裂。每天对导管的必要性进行评估,不需要应及时拔除。加强宣教，置管肢体不能负重或过度活动，防止导管脱出。3132脉冲式冲管正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。正压封管冲管S生理盐水A给药S生理盐水封管S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素冲封管护理的正确步骤脉冲式冲管：推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净。33封管方式（SASH）生理盐水药物注射肝素封管液SAH生理盐水S34封管方法正压封管在注射器内还有0.5ml封管时，边推注药液边退出，确保导管内全是封管溶液。（推液速度拔针速度）夹输液夹一手持夹子，一手快速将延长管（拿输液接头一端）推至输液夹底部。35导管堵塞可采用负压注射技术去除肝素帽，接一肝素盐水预冲的三通，先用20ml空注射器用力回抽5～10ml使管腔成负压，然后关闭此通道，将盛有每毫升生理盐水125ｕ肝素钠5ml的注射器迅速开通，借助负压作用使肝素液进入，20～30min后回抽，如此反复，若还不通畅，可使用5000ｕ/ml的尿激酶，仍不通者考虑拔管。36输液接头消毒常用消毒液酒精，复合碘/酒精擦拭时间＞15秒消毒技术多方位用力摩擦37动脉导管的维护对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。严格无菌操作，定时应用稀肝素液冲洗。每班交接班时检查穿刺处有无渗血、肿胀、花斑等情况穿刺侧肢体适当约束，防止套管针滑脱。适当抬高肢体，利于血液回流。38胃管的固定3940鼻胃管固定法--分叉交织（“人”字形）将“人”字形胶布顶端粘于上鼻梁上顺着导管环绕包裹胃管，再将另一端以相同的方式环绕41鼻胃管固定法--分叉交织法（“工”字形）将“工”字形胶布横粘于上鼻梁上，下端包裹于胃管上顺着导管环绕包裹胃管再将另一端以相同的方式环绕42胃管的维护胃肠减压的维护鼻饲的维护43胃肠减压的维护颅底骨折病人禁止经鼻插入胃管。妥善固定：若有堵塞可用20毫升生理盐水冲洗并相应回抽，避免胃扩张。每日清洗鼻孔处分泌物。定时挤压,保持通畅及有效的负压吸引。44每次鼻饲前确定胃管的位置,用注射器回抽有无胃液，并查看有无胃潴留。喂养前后用温水冲吸管道。鼻饲温度适宜以38-40℃，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。喂养时要使床头抬高30°～45°。注意胃充盈度，逐步调整，浓度由低到高，容量由少到多，滴速由慢到快。患者在鼻饲前先吸净气道分泌物，防止发生反流。鼻饲的维护45尿管的固定内固定：成人予水囊注水10-15ml。外固定用材料：丝绸胶布或弹力胶布。尿管的位置：从大腿的上方经过，用胶布固定在大腿上，避免牵拉。尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。发现胶布松脱或者卷边及时更换。双高举平台固定法4647加压固定胶带高举平台法固定导尿管48如图，离型纸撕开两条胶带固定在皮肤上高举平台法固定导管49导尿管的维护无菌技术气囊妥善固定掌握留置导尿的指征定时倾倒集尿袋中的尿液，观察尿液集尿袋的位置50导尿管的维护拔管：（1）拔尿管前采取间断开放尿管，1～2小时一次。（2）拔管前一定抽空球囊液体，再往回注入0.5ml液体/空气，以免球囊形成锐角损伤尿道粘膜。（3）拔管应在膀胱充盈有尿意时抽空气囊，随着尿液流出拔出尿管。5152引流管的固定高举平台+加强固定5354将离型纸四部分去除未剪开端的离型纸去除上下两条离型纸55Y纱布覆盖引流管出口上下固定，中间绕管同样方法，对侧固定56双高举平台固定法高举平台+加强固定螺旋固定法5758总体要求659引流管的维护加强对患者评估，包括意识状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况。管道的固定：严格无菌操作，标准预防原则引流袋24h更换一次，引流袋的位置，勿高于引流口。60引流管的维护保持引流通畅鼓励病人翻身，一般取半坐卧位，便于引流。保持伤口敷料干燥，若有渗漏，应及时更换敷料。严密观察引流液的色、质、量，流速,渗血渗液情况。标识清晰，有两根或以上引流管应标志清晰,摆放整齐。掌握好拔管时间及指征并做好拔管后护理。611.成人放置牙垫，胶布与寸带双固定。2.固定不宜过紧，不宜过松。3.定期护理，每班更换胶布。4.有效约束双手，防止自行拔管。62将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管63将纱布于凡士林油纱垫放在伤口与套管之间，一名操作者双手固定气管切开套管的两翼，另一名操作者将两条扁带分别系于气管切开两侧翼孔并打死结将长扁带绕过颈部与对侧短扁带打活结，固定松紧度以能容纳一指为宜64气管插管固定--“Y”形固定法65气管插管固定--“Y”形加强固定法66气管插管固定—固定器固定67气管导管相关维护气管插管相关维护气管切开导管相关维护68气管切开导管相关维护气切当天应观察切口渗血情况.防止因牵拉导致套管偏移或滑出.气切护理每天两次，严格无菌操作.观察气切口是否感染（红、肿、脓性分泌物）。69操作前要认真评估患者的一般情况及潜在的风险等。加强对携带导管患者和家属的日常护理教育，学会自我观察。加强巡视，及时发现问题。45612如何规避维护过程中出现的问题？选择合适的导管。加强护士对导管维护操作的培训。严格规范操作，发现异常及时处理。707172