教学课件--中暑

真实的故事•去年8月份，天气炎热，抢救室送来位20岁左右小姑娘，深昏迷，双侧瞳孔散大，肩、背、腿多处皮肤烫伤，水泡，经检查：脑水肿、ARDS，心、肝、肾等多脏器功能衰竭，严重代酸，DIC，浑身酒气，询问老乡是在出租房内发现，滚落卧于水泥地板上。什么情况导致如此严重的后果？中暑（heatillness）萧山区第一人民医院高峰火炉上的中国20130808高温中暑报告-浙江CDC•6月1日--8月7日，浙江省各级各类医疗机构共报告高温中暑病例2082例，死亡15人•重症中暑288例，热射病112例重症中暑比去年同期上升247%•死亡人数是去年同期的近3倍•各类病例均比2012年大幅增多20130809高温中暑报告-武汉•从今年６月１日至８月９日，累计报告中暑病例１５５例（去年同期为９４例），其中重症为５９例(是去年同期两倍多)•中暑患者中，以４５岁以上人群居多，占９０例•５９例重度中暑患者中，多数为露天作业工人，其次为空巢独居老人•中暑死亡５例，其中２例因“热射病”死亡，其余３例是因“重症中暑”死亡的高龄老人•重庆：截止8月6日全市累计报告中暑病例145例，死亡3例•上海：数据未公开•南京：未监测行政不作为目标要求•掌握：中暑的临床表现、诊断治疗原则•了解：中暑的发病机制中暑的定义：中暑是在暑热天气、湿度大和无风的环境条件下，表现以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。一、体温调节㈠正常体温：静息状态下,腋温36～37.4℃直肠温度（中心温度）36.9～37.9℃。在酷热的气候中,体温可↑0.3～0.6℃。（二）产热过程占体重的百分比（%）产热量%安静状态劳动或运动脑2.5161内脏34568肌肉皮肤561890其他7.5101•安静状态：内脏劳动或运动：肌肉•产热的调节反应–提高基础代谢率：TSH分泌增加–寒战：骨骼肌不随意的节律性收缩剧烈运动,600-900kcal/h﹒m2气温28℃静息状态下，50-60kcal/h﹒m2剧烈运动,600-900kcal/h﹒m2气温28℃静息状态下，50-60kcal/h﹒m2剧烈运动,600-900kcal/h﹒m2气温28℃静息状态下，50-60kcal/h﹒m2（三）散热过程散热方式热量（Kcal)构成比（%）辐射、传导、对流210070皮肤水分蒸发43514.5呼吸道水分蒸发2408.0呼气1053.5加温吸入气752.5尿粪451.5共计3000•辐射散热：体热以热射线的形式传给外界较冷物体60%•对流：通过气体或液体来交换热量，受风速、衣服影响12%•传导：机体热量直接传给同他接触的较冷物体，受导热度影响3%•蒸发高温环境下唯一的散热途径受湿度影响，90%蒸发完全停止–不感蒸发：体液的水分直接透出皮肤和黏膜表面，在未聚成明显水滴前就蒸发掉。–可感蒸发：发汗1000ml水分蒸发可带走580Kcal的热量致热源体温调节中枢功能障碍热感受器感觉体温过低┌──┴──┐寒颤外周血管收缩产热↑散热↓└──┬──┘发热（四）体温调节障碍对高温环境适应不充分是致病的主要原因促进中暑的原因有：环境温度过高；人体产热增加；散热障碍；汗腺功能障碍。二、中暑的病因三、中暑的发病机理、分类及临床表现(一)高热对机体的危害：•中暑损伤主要是由于体温过高(42℃)对细胞直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。•1中枢神经系统：大脑和脊髓细胞的快速死亡，继发脑局灶性出血，水肿、颅内压增高和昏迷。小脑对高热反应极为敏感，常发生构音障碍、共济失调和辩距不良。•2心血管系统：热射病患者常表现为高动力循环状态，外周血管阻力降低，心动过速及心排量、CVP升高。持续高温引起心肌缺血、坏死、促发心律失常，心功能障碍或心力衰竭，继而引起心排量下降和皮肤血流减少，进一步影响散热，形成恶性循环。•3呼吸系统：呼吸频率和通气量增加，持续不缓解引起呼碱。热射病时肺血管内皮损伤发生ARDS•4水和电解质代谢：大量出汗导致水和钠丢失，引起脱水和电解质平衡失常。•5肾脏：严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解导致ARF。•6消化系统：直接热损伤和胃肠道灌流减少引起缺血性溃疡、消化道出血。热射病2~3天后可有不同程度的肝坏死和胆汁淤积。•7血液系统：DIC•8肌肉：横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高(二)根据其发病机制和临床表现常分为三型（经典）●热痉挛●热衰竭●热射病1.热痉挛（heatcramp）：•在高温环境下剧烈运动，大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛，肢体活动受限，主要累及骨骼肌，有时腹痛和急腹症表现相似，持续约数分种后缓解，无明显体温升高，无神志障碍，可能与严重体钠丢失和过度通气有关。可为热射病的早期表现。2.热衰竭(heatexhaustion)•严重热应激时，由于体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致；表现为多汗、疲劳、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，可有明显的脱水征：心动过速、直立性低血压和晕厥，中心体温（CBT）升高不超过40℃，无神志障碍。多见于老年人、儿童和慢性病患者。3.热射病（heatstroke）•是一种致命性急症，主要表现为高热和神志障碍。临床分劳力性和非劳力性热射病，前者主要是在高温环境下内源性产热过多，后者主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。抢救①劳力性热射病:•多见于平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动后数小时后发生，50%患者有大量出汗，心率可达160--180bpm，脉压增大，可发生横纹肌溶解、ARF、肝衰竭、DIC、MOF，病死率高。②非劳力性热射病•多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。表现皮肤干热、发红、无汗；直肠温度常在41℃以上，甚至可高达46.5℃。病初表现为行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常在发病后24小时内死亡。•表劳累性与非劳累性热射病的区别•临床特征劳累型热射病非劳累性热射病•发病年龄年轻年老•是否流行发生个别发生流行发生•体温过高较高极高•有无中暑易患疾病少见常有•流行气候不一定持续热浪•出汗情况可以有汗常无汗•酸碱失衡代谢性酸中毒呼吸性碱中毒•横纹肌溶解多见少见•弥散性血管内凝血显著轻度•急性肾衰常见少见•高尿酸血症显著轻度•酶升高水平显著升高轻度增高上述三种临床类型的发病机制和临床表现虽有所不同，但临床上可有二种或三种同时并存，不能截然区分开来。⒈血尿常规一般无明显异常，部分病人有血液浓缩、白细胞↑、蛋白尿、管型尿等。⒉血气分析有呼碱,随后出现代酸、血钾正常或偏低,常有低p++和低Ca++。四、辅助检查⒊ECG:心动过速、心律不齐、T波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。心肌酶↑⒋血小板↓、出、凝血时间和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原↓，DIC。→广泛出血。⒌肝损害：发病24～36h左右开始出现，黄疸和肝细胞酶谱异常。⒍急性肾衰：劳力性中暑的常见并发症。炎热夏季，遇有高热伴昏迷者首先考虑中暑。五、诊断和鉴别诊断热射病：和脑炎、脑膜炎、伤寒、斑疹伤寒、脑恶性疟疾、甲状腺危象、急性脑管病，抗胆碱能药中毒等鉴别。热衰竭：应与消化道出血、宫外孕、低血糖。热痉挛伴腹痛：应与各种急腹症鉴别。1.先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状、体温正常或略有升高。2.轻症中暑：除有先兆中暑的症状外,出现面色潮红、大量出汗,脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。3.重症中暑：包括热射病、热痉挛和热衰竭三型。六、中暑的分级中暑的危重指标•1.持续高热达41--42℃经治疗后体温不退•2.昏迷超过6—8小时或出现DIC•3.重度脱水出现休克•4.并发脑水肿、肺水肿、肝肾功能不全、横纹肌溶解症•5.心律失常或心功能不全七、治疗治疗的首要目标是快速降温。初始治疗的三个步骤包括：离开炎热环境、抑制产热和积极降温。降低热射病患者体温的时间段由原来的“黄金一小时”改为“黄金半小时”急救原则①立即脱离高热环境，就地抢救②迅速降温，控制抽搐③纠正水、电解质和酸碱失衡④积极抗休克和防治并发症㈠先兆或轻症中暑病人1.迅速转移至阴凉通风处休息或静卧。2.口服凉盐水或清凉含盐饮料。3.有周围循环衰竭者应静滴NS、GNS等。•降温方法：•体外降温体内降温药物降温㈡重症中暑患者（尤其热射病死亡率达20%～70%）应及时快速降温体外降温•将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，•皮肤肌肉按摩促进散热•置冰袋于头部及全身大血管暴露部位•（虚脱者）15С冷水加酒精擦抹四肢、风扇、空调•（无虚脱者）1.714С冷水或冰水浸浴身体（除头外）此法能在20分钟内将体温从43.3℃降至40℃以下•降温毯可使用•体温降至39℃时，停止降温体内中心降温•410С10%葡萄糖盐水1000ml进行胃或直肠灌洗•410С5%葡萄糖盐水1000ml经股静脉向心性输注•生理盐水腹腔灌洗或血液透析药物降温•氯丙嗪25~50mg药物溶于生理盐水500ml静脉输注•应监测血压①保持呼吸道通畅，给氧，昏迷者气管插管，脑水肿者甘露醇，抽搐者地西泮。②液体复苏：低血压者生理盐水或乳酸林格液，最初4小时平均补充1200ml，纠正水、电紊乱和酸中毒。并发症治疗：③多脏器衰竭：横纹肌溶解尿量至少保持2ml/(kg.h)；心衰合并肾衰伴高血钾慎用洋地黄；急性肾衰：血透或腹透。预防应激性溃疡上消化道出血：质子泵抑制剂DIC：新鲜冰冻血浆和血小板并发症治疗：体温目标37~38℃尿量﹥30ml/h血气分析凝血功能监测①年龄：50岁以上患者80%②降温速度：30分钟内将中心温度降至40℃以下，通常不死亡③脏器衰竭数目④昏迷超过6~8小时或DIC⑤血乳酸水平八、预后热射病病死率20%~70%①宣传教育，宽松透气浅色衣服，遮阳帽、防晒霜②炎热天气减少户外活动③改善居住环境④改善高温环境工作条件，备足清凉防暑饮料⑤中暑患者恢复后，数周内避免阳光下剧烈活动九、预防总结:1.中暑是一种热损伤疾病，患者在高温、高湿及无风的环境中，因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现的疾病。2.根据发病机制和临床表现不同分为热痉挛、热衰竭和热射病三型，热射病又分为劳力性和非劳力性两型。3.热射病病死率高达20%~70%，休克、水电解质酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭是主要致死原因；总结:•4.病死率与发热持续时间的长短成正比，故须强调早期诊疗，强调“黄金半小时”•5.降温措施•体外降温体内降温药物降温•6.体温目标37~38℃总结:•7.并发症的治疗昏迷液体复苏多脏器功能衰竭•8.加强监测体温、尿量、血气分析、凝血功能等•9.预后和年龄、降温速度、器官衰竭数目、昏迷时间、DIC、乳酸水平等相关•10.预防更重要向高温下工作的劳动者致敬！！！