中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华神经科杂志，2019，43（2）146-1522019年底开始组织编写2019年初在全国开始推广2019年初正式出版第1版2019年指南第1版修订版中华神经科杂志，2019，43（2）146-152修订原则循证共识推荐国情参考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志，2019，43（2）146-152中华神经科杂志，2019，43（2）146-152个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级基于B级证据和专家共识Ⅲ级基于C级证据和专家共识Ⅳ级基于D级证据和专家共识中华神经科杂志，2019，43（2）146-152治疗措施的证据等级A级多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)B级至少1个较高质量的RCTC级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志，2019，43（2）146-152诊断措施的证据等级A级多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级回顾性、非有法评价的对照研究D级无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志，2019，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗中华神经科杂志，2019，43（2）146-152彼此关系ⅣⅢⅡI中华神经科杂志，2019，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2019，43（2）146-152现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2019，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152中华神经科杂志，2019，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗组织化管理医疗模式卒中单元(strokeunit)药物治疗12肢体康复3语言训练4心理康复5健康教育中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。中华神经科杂志，2019，43（2）146-152中华神经科杂志，2019，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程中华神经科杂志，2019，43（2）146-152中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(2019)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度中华神经科杂志，2019，43（2）146-152脑病变与血管病变检查•平扫CT：首选•多模式CT：尚未肯定•标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限•多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。•颈动脉双功超声•经颅多普勒(TCD)•磁共振血管成像(MRA)•CT血管成像(CTA)•数字减影血管造影(DSA)脑病变检查血管病变检查中华神经科杂志，2019，43（2）146-152实验室及影像检查选择•平扫脑CT或MRI•血糖、血脂肝肾功能和电解质•心电图和心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间(Pr)•国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2019，43（2）146-152诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2019，43（2）146-152缺血性卒中分型中华神经科杂志，2019，43（2）146-152诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐意见•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)•在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)•应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)•所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)•用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐)•应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查•根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐意见•准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗•有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物•脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施•血糖超过11．1mmol/L时给予胰岛素治疗•血糖低于2．8mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗•正常经口进食者无需额外补充营养。•不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中华神经科杂志，2019，43（2）146-152特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0．9mg／ks(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓治疗适应证A.年龄18—80岁B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR1．548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7mmolLG：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2019，43（2）146-152监护及处理A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24hE．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT中华神经科杂志，2019，43（2）146-152抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志