手部解剖

手部的局部解剖学殷炜葛梓东南大学临床医学院外科研究生手是人类进化的产物，也是创造世界文明的特殊劳动工具。行云流水似的演奏、天工神斧般的雕塑，均有赖于完美协调的手。手功能是建立在精细而复杂的手部解剖结构的基础上。当手遭受外伤时，最大限度地修复解剖结构，以恢复其功能是治疗的主要目标，熟练掌握及灵活运用手的功能解剖知识，是重要的基础。讲述内容手的功能手的体表结构手掌（鱼际、小鱼际、掌心和腕前区）的局部解剖手背（手背、腕后区）的局部解剖手指（掌侧面、背侧面）的局部解剖解剖操作步骤手的功能手的姿位休息位当睡眠或休息时，前臂及手部肌肉松弛，此时手呈现出一种特殊的自然状态。表现为腕关节背伸10°－15°，轻度尺偏，拇指尖靠近示指远侧指间关节挠侧，其余四指呈半屈状，且指尖指向舟骨结节。当被动屈、伸腕关节时，各手指将随之出现相应的伸、屈动作。注意：某指屈肌腱断裂，该指在休息位时不是半屈反而伸直。当用移植术修复屈肌腱时，将手指的位置调节到休息位作吻合，其张力最佳。手的功能手的姿位功能位是能最大限度发挥手的功能的体位。此时腕背伸约25°－30°、尺偏1°，掌指关节屈30°－45°，近侧指间关节屈60°－80°，远侧指间关节屈10°－15°。拇指的腕掌关节充分外展，拇指呈对掌位，其他四指分开，如将一个网球握在手中。在临床工作中，手部骨折的复位或指关节融合均应置于功能位手的功能运动功能捏持握提夹推弹拨手的功能手的感觉功能手掌侧的感觉，特别在指端是人体最为敏感的部位，有利于发挥手的复杂功能。当指腹皮肤缺损行皮片移植术后，有可能恢复粗大的感觉，但实体觉却不能恢复。手的功能分区从手的结构和功能来看可划分为3个部分Ⅰ区包括拇指及大鱼际区，主要是对掌、对指功能。Ⅱ区包括示、中指及相应的2、3掌骨，可协同拇指的对指功能；又因2、3掌骨相对固定，其纵轴与桡骨纵轴接近重合，故起到了力的传递作用。Ⅲ区包括环指、小指、小鱼际区及第4、5掌骨，其主要功能是加强握力，形成横弓。手功能的特殊性利手与非利手的功能差异较大，这在手功能重建及医疗鉴定中有一定意义。手的部分性功能障碍，其代偿能力较强，尤其是小儿期发生的部分性功能障碍，成年后往往出现令人惊异的代偿效果。故对小儿进行复杂的手部功能重建术宜慎重。前臂旋转功能的好坏直接影响手功能的正常发挥，在处理前臂损伤时应注意保护旋转功能。与下肢假肢的效果相比较，目前尚无能恢复手部功能的理想假手。上肢短缩（特别是上臂短缩）对手功能的影响较小，这与下肢短缩时对功能的影响大不相同。利用肌键、肌肉、神经移位或移植术重建手部功能的研究和应用较下肢多，也更为深人。手的体表结构指纹手指腹的皮纹各不相同，有强化指腹感觉等作用，是刑事侦查中的一项重要依据。随着指端修复中植皮及皮瓣的广泛应用，可使指纹发生变化，因而成为法医鉴定中一个值得注意的问题。手的体表结构掌纹手指近、远侧指间关节处皮纹基本与关节线平行，指根部皮纹则在近节指骨基部水平，远离掌指关节远侧掌横纹则与掌指关节水平相近。掌中横纹是掌浅弓血管的弧形最高点。大鱼际皮纹与中指尺侧纵轴线的交点，相当于掌深弓血管的远端和正中神经大鱼际肌支分支处。在掌纹的深面缺乏皮下组织，直接与屈肌腱鞘相连，故此处的切割伤往往累及腱鞘及屈肌腱、关节囊。手的体表结构腕横纹腕远侧横纹最为明显，横过桡骨茎突部及月骨的下部，向内达豌豆骨的近侧，位于呈弓形的桡腕关节线远侧约2cm，腕掌关节的近侧约1.2cm，标志着腕横韧带的近侧缘及近侧列腕骨。腕中间横纹平尺、桡骨茎突的末端，相当于桡腕关节线的两端。腕近侧横纹平行于桡腕关节面，一般不太明显、且意义不大手的体表结构腕掌侧肌腱腕关节于中立位，用力握拳，此时在腕横纹处可见到或摸到几根弦状隆起的肌键掌长肌腱正中最明显桡侧腕屈肌腱掌长肌腱桡侧尺侧腕屈肌腱前臂尺侧缘中、环指的指浅屈肌腱在尺侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间正中神经位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，且略偏掌长肌腱侧，其位置较浅作腕部正中神经阻滞时应注意此点。尺神经和尺动、静脉位于尺侧腕屈肌腱桡侧桡动脉位于桡侧腕屈肌腱桡侧手的体表结构鼻烟窝腕关节在中立位，拇指背伸，轻度外展，于腕背桡侧可见一尖端向远侧的三角形凹陷。其尺侧缘为拇长伸肌腱，桡侧缘为拇短伸肌键，远端是第1掌骨基部，近端为桡骨茎突，底部为大多角骨及舟骨结节背侧。在此窝内有头静脉、桡动脉浅支及桡神经的拇指皮支（桡神经浅支）经过当上述肌键断裂，鼻烟窝轮廓变得不清晰，而舟骨骨折时，鼻烟窝肿胀，并出现压痛。手的体表结构肌性标志手掌桡侧隆起是大鱼际肌，尺侧为小鱼际肌，手背各掌骨间为骨间背侧肌。当正中神经或尺神经损伤后，这些肌肉相应地萎缩。手的体表结构骨性标志豌豆骨位于腕横纹远侧和小指尺侧纵轴的交点与远侧的钩骨共同成为腕横韧带的附着点之一尺神经和尺血管紧邻其桡侧。舟骨结节腕横纹远侧与中指桡侧纵轴的交点上是示、中、环、小指自然屈曲时的纵轴交点，为掌、指骨骨折复位时判断是否有旋转移位的重要标志桡骨茎突和尺骨茎突易于看到和扪及是了解有无骨折移位、畸形以及桡腕关节、尺桡下关节是否稳定的标志桡骨茎突处压痛可提示拇短伸肌腱、拇长展肌腱腱鞘炎尺骨茎突远侧压痛则可能有三角软骨或韧带损伤手的体表结构虎口位于第1、2掌骨间的软组织间隙，即相当于拇、示指间的指蹼。皮肤下面在背侧为第1骨间背侧肌，掌侧为拇内收肌。正常虎口可外展约90°，其存在有利于拇指对掌、对指功能的发挥和加强握力。如内收肌挛缩或皮肤瘢痕挛缩使虎口狭窄，将明显影响手的功能。虎口背侧皮肤感觉是桡神经的单一支配区，常作为判断有无桡神经损伤的标准之一。腕前区腕前区手掌的近侧部鱼际和小鱼际手掌远侧部的桡、尺侧呈鱼腹状突起掌心手掌中央三角形凹陷称掌心。手掌手掌浅层结构皮肤腕前区皮肤手掌皮肤浅筋膜浅血管和浅淋巴管皮神经掌短肌深层结构筋膜与骨筋膜鞘腕部深筋膜掌部深筋膜骨筋膜鞘及其内容手内肌血管掌浅弓掌深弓神经尺神经正中神经手掌筋膜间隙掌中间隙鱼际间隙皮肤腕前区皮肤腕前区皮肤薄而松弛，滑动性好，有三条腕横纹。皮肤手掌皮肤厚而坚韧，角化层厚，无毛囊及皮脂腺，但汗腺丰富。角化层较厚对多种物理和化学性刺激有强耐受力，能阻止异物和病原体侵入及耐受机械性摩擦。皮肤弹性差不易移动皮肤深面有许多垂直的纤维束将皮肤与浅筋膜、深筋膜、腱鞘和骨膜等深部结构相连。有利于抓、握和持物。掌侧皮肤很小的缺损也很难对合，需选用结构近似部位植皮修复。皮肤无毛囊及皮脂腺手掌侧皮肤不油滑，不会发生皮脂腺囊肿。皮肤有许多皮纹产生和关节的活动相适应，犹如皮肤的“关节”。返回浅筋膜在鱼际和小鱼际处较薄，但掌心处密，由纤维隔将皮肤和掌腱膜紧密相连，故手掌皮肤不易滑动，缺损时,不易牵拉缝合，常需植皮。返回浅血管和浅淋巴管浅动脉分支细小，无静脉伴行。浅静脉和浅淋巴管各自吻合成网，掌心部的行向腕前区，两侧部的多行向手背手掌的感染时，往往是手背肿胀明显。返回皮神经腕前区内外侧为前臂内外侧皮神经支配手掌桡侧2/3为正中神经支配，尺侧1/3为尺神经支配桡神经浅支分布于鱼际外侧皮肤。返回掌短肌位于小鱼际近侧部浅筋膜内，受尺神经支配。功能：固定浅筋膜，保护尺神经、尺血管，有利于握拳、持物返回筋膜与骨筋膜鞘腕部深筋膜，分深浅两层，即腕掌侧韧带和屈肌支持带腕掌侧韧带位于腕横纹深方，两侧与腕背侧韧带相续，覆盖前臂肌前群诸肌腱。屈肌支持带（腕横韧带）腕前区深筋膜深层增厚形成的扁带，位于腕掌侧韧带远侧的深面，厚而坚韧。屈肌支持带尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩，并与腕掌侧韧带远侧部共同构成腕尺侧管，管内有尺神经和尺动、静脉通过。屈肌支持带桡侧端分两层附着于手舟骨结节和大多角骨结节，并形成腕桡侧管，包绕桡侧腕屈肌肌腱及其腱鞘。掌长肌腱位于屈肌支持带浅面与掌腱膜相连腕管由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。在腕前区和手掌部，各浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘（尺侧囊）包裹，拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包裹，两腱鞘在腕管内向近侧和远侧各超出2.5cm。正中神经在腕管中变扁平，紧贴屈肌支持带桡侧端深面，腕骨骨折时受压可引起腕管综合征。返回腕管综合征腕管综合征又称腕管狭窄症，系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。本病好发于职业性搬运、托举、扭拧、捏拿等工作的人群中。本病的主要症状如下：患者桡侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩、皮肤发亮、指甲增厚，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。掌部深筋膜浅层：鱼际筋膜：覆于鱼际区小鱼际筋膜：覆于小鱼际区掌腱膜：略呈三角形，厚而坚韧，是致密的腱性纤维，近侧部与掌长肌腱相续，两侧部延续为鱼际筋膜和小鱼际筋膜，远侧部分四束，附着与2～5指的指纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。指蹼间隙：约在掌指关节平面，掌腱膜之间的三个纤维间隙，称指蹼间隙，含大量脂肪，是手掌与手指的掌、背面之间的重要通道。返回掌部深筋膜深层骨间掌侧筋膜：覆盖于各掌骨及骨间肌前面拇收筋膜：覆盖于拇收肌表面。骨筋膜鞘及其内容物由手掌深筋膜的浅深两层和掌内外侧肌间隔构成。掌外侧肌间隔从掌腱膜外侧缘发出经鱼际肌和示指屈肌腱之间附着于第一掌骨。掌内侧肌间隔从掌腱膜内侧缘发出经小鱼际肌和小指屈肌腱之间附着于第五掌骨。返回骨筋膜鞘及其内容物外侧鞘（鱼际鞘）构成鱼际筋膜、掌外侧肌间隔、第一掌骨内容拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱鞘、至拇指的神经和血管。骨筋膜鞘及其内容物内侧鞘（小鱼际鞘）构成小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔、第五掌骨内容小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、至小指的血管和神经构成骨筋膜鞘及其内容物中间鞘构成掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜、拇收筋膜内容指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌，掌浅弓及其分支和指掌侧总神经手内肌外侧群拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌内侧群掌短肌、小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌中间群蚓状肌、骨间肌（骨间掌侧肌、骨间背侧肌）手内肌外侧群拇短展肌拇短屈肌拇对掌肌拇收肌手内肌内侧群掌短肌小指展肌小指短屈肌小指对掌肌手内肌中间群蚓状肌骨间肌（骨间掌侧肌、骨间背侧肌）返回手内肌名称起点止点作用神经支配拇短展肌腕横韧带、舟骨结节拇近节指骨底外展拇指正中神经（C6～7）拇短屈肌腕横韧带、小多角骨拇近节指骨底屈拇掌指关节正中神经（C6～7）拇对掌肌腕横韧带、大多角骨第1掌骨桡侧缘拇指对掌正中神经（C6～7）拇收肌头状骨、腕横韧带和第3掌骨拇近节指骨底拇指内收、屈曲尺神经（C8）蚓状肌指伸屈肌腱桡侧缘第2～5指近节指骨背面及指背腱膜屈掌指关节伸指间关节尺神经深支（C8）正中神经（C6～7）骨间掌侧肌第2、4、5掌骨指背腱膜2、4、5指外展、屈掌指关节伸指关节尺神经深支（C8）骨间背侧肌第1～5掌骨相对缘2～4指近节指骨底、指背腱膜2、4指外展、屈掌指关节伸指关节尺神经深支（C8）小指展肌豌豆骨小指近节指骨底屈及外展小指尺神经深支（C8）小指短屈肌钩骨及腕横韧带小指近节指骨底屈小指关节尺神经深支（C8）小指对掌肌钩骨及腕横韧带第5掌骨小指对掌尺神经深支（C8）掌浅弓位置掌腱膜深面，各屈指肌腱浅面。构成桡动脉的掌浅支和尺动脉末端体表投影拇指充分外展时，掌浅弓约与拇指根部的远侧缘平行分支3条指掌侧总动脉，一条小指尺掌侧固有动脉掌深弓位置骨间掌侧肌和骨间掌侧筋膜之间构成桡动脉末端和尺动脉的掌