颅内压增高与脑疝

颅内压增高与脑疝颅内压的概念颅内有三种内容物：脑组织、脑脊液、血液，三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(ICP)。颅内压正常值成人:0.785-1.765kPa(80-180mmH2O)，儿童:0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。颅腔容积＝脑组织＋脑血容量＋脑脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%颅内压的调节1．颅内静脉血加快排挤到颅外2．主要方式增、减脑脊液量，脑脊液的总调节力为8%~10％3．部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收颅内压增高由某些疾病导致颅内压持续在2.0Kpa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。是神经内、外科临床常见的重症之一。病因及发病机制1.颅内占位性病变2.脑体积的增加3.脑脊液分泌和吸收的失调4.颅腔狭小5.脑血流量或静脉压的持续增加病因及发病机制1.颅内占位性病变2.脑体积的增加3.脑脊液分泌和吸收的失调4.颅腔狭小5.脑血流量或静脉压的持续增加病因及发病机制1.颅内占位性病变2.脑体积的增加3.脑脊液分泌和吸收的失调4.颅腔狭小5.脑血流量或静脉压的持续增加病因及发病机制1.颅内占位性病变2.脑体积的增加3.脑脊液分泌和吸收的失调4.颅腔狭小5.脑血流量或静脉压的持续增加病因及发病机制1.颅内占位性病变2.脑体积的增加3.脑脊液分泌和吸收的失调4.颅腔狭小5.脑血流量或静脉压的持续增加颅内压mmH2O体积增加（ml）颅内体积/压力关系曲线颅内压增高的类型1．按病因分类：(1)弥漫性颅内压增高见于脑膜炎、脑炎、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血。耐压限度较高,很少发生脑疝。压力缓解后神经功能恢复较快。(2)局灶性颅内压增高见于颅内占位病变颅内各分腔间存在着压力差，引起脑组织向压力低的部位移动，最终引起脑疝，耐受高压的程度较差。病理生理1、与颅内压增高的相关因素（1）年龄：小儿、老人代偿增加（2）病变的进展速度（3）病变的部位：中线及颅后窝（4）脑水肿的程度（5）全身性疾病如尿毒症、肝昏迷、毒血症、酸碱平衡失调等，可引起继发性脑水肿，高热也可以加重颅内压增高的程度。2、颅内压增高的后果（1）.对脑血流量的影响正常脑灌注压(CPP)为9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mmHg）时脑血管自动调节失效，使脑血流量减少。（2）.脑疝典型的临床表现-------三主征：1）头痛：常位于枕后、双颞、额部。用力和咳嗽加重。2）呕吐：典型为突发性、喷射性呕吐，可伴有恶心。3）视乳头水肿：颅内压增高的客观体征，颅内压增高导致静脉回流障碍引起。临床表现4意识障碍5生命体征的变化（库欣综合症）6其它症状和体征颅内压增高的并发症:脑疝！！！临床表现意识障碍临床表现5生命体征的变化（库欣【Cushing】综合症）严重颅内压增高时,出现血压升高(全身血管加压反应),心跳缓慢,呼吸减慢或其他紊乱现象.Cushing氏反应的出现是由于自动调节失灵后,脑阻力血管处于麻痹状态,脑充血更严重,脑水肿更加重.生命体征紊乱(Cushing)BP↑---全身周围血管收缩P↓慢---心搏出量↑R↓深慢---肺泡02-CO2充分交换(库欣反应)“二慢一高”Cushing于1902年作为观察颅内压的指标。Cushing氏反应的出现是由于自动调节失灵后,脑阻力血管处于麻痹状态,脑充血更严重,脑水肿更加重临床表现颅内压增高的并发症:脑疝！！！Etiology&Pathophysiology缺血缺氧外伤感染脑积水恶性高血压AVM静脉窦栓塞或受压颅骨凹陷骨折颅底陷入颅缝早闭肿瘤血肿脓肿肉芽肿蛛网膜囊肿脑组织↑脑脊液↑血液↑颅腔↓颅内占位↑ICP↑Death脑疝Cushing脑性肺水肿CBF↓胃肠功能紊乱出血、呕吐脑水肿辅助检查1.腰穿可用于测压和治疗2.头颅X线摄片3.CT和MRI首选，具有定位和定性价值。4.脑血管造影主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断5.眼底检查诊断三项内容:颅内压增高的存在,程度,及引起的原因(1)急性颅内压增高：病情急、发展快见于：颅内血肿、脑出血等。(2)亚急性颅内压增高：见于：颅内肿瘤、炎症等。(3)慢性颅内压增高：发展缓慢，长期无颅内压增高的表现，病程中可有自发性反复。见于：良性肿瘤，由于慢性局限性压迫，使脑组织受到破坏，出现局灶性症状，无颅内压增高表现。处理脑疝是颅内压增高的严重后果，部分脑组织因颅内压力差，从高压区向低压区移位，超过一定的解剖界限时，称为脑疝。导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征。小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝最常见的两种脑疝及示意图a.镰下疝b.钩回疝c.下行性小脑幕疝d.颅外疝e.扁桃体疝解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕上腔被大脑镰分成左右大脑半球）。幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。解剖学基础图示枕骨大孔大脑镰小脑幕裂孔解剖学基础图示脑疝部位命名别名疝入脑组织命名大脑镰下疝扣带回疝小脑天幕疝前疝后疝小脑幕切迹疝，小脑幕下降疝，脚间池疝，环池疝，四叠体疝颞叶钩回疝海马回疝小脑幕孔中心疝间脑小脑幕孔上疝小脑幕上疝小脑蚓部疝枕骨大孔疝小脑扁桃体疝小脑幕裂孔疝的临床表现①高颅压症状②意识改变：嗜睡、浅昏迷以至昏迷；③瞳孔变化：同侧瞳孔散大，光反应消失；④运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；⑤生命体征紊乱：库欣反应。枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑扁桃体疝-------大脑后动脉梗死枕骨大孔疝的临床表现①颅内压增高的症状；②枕、颈部疼痛，颈项强直，强迫头位；③后组颅神经受累：眩晕、听力减退、吞咽困难；④生命体征紊乱较早，意识改变较晚；早期出现呼吸骤停。治疗一般治疗：体位：床高15o饮食：进易消化食物，保持大便通畅。消除增加ICP的因素，勿用力咳嗽。吸氧监测神志瞳孔及生命体征变化。保持水电解质平衡。高渗脱水剂:20%甘露醇10%甘油果糖血浆,白蛋白利尿剂:肾上腺皮质激素:1.缩减脑组织脑脊液外引流脑脊液分流脑脊液生成抑制剂:DIAMOX2.减少脑脊液量冬眠低温过度换气巴比妥类药物3.减少脑血流量原发病灶清除减压4.手术