常见真菌病原菌及

常见真菌病原菌及治疗南昌大学晏晨阳★属医院获得性感染★大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人★不易及时诊断★预后差，病死率高两高、两低、一快•两高：高发病率和高死亡率•两低：低临床诊断率和低实验室诊断率•一快：病情发展快真菌感染特点深部真菌病临床诊断困难临床表现缺乏特征性原发病重，感染易被掩盖大多数深部真菌是人体正常寄殖菌菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，念珠菌增多与细菌性感染同时存在医生忽视早期和反复做真菌学调查实验室环境和方法学限制真菌病表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染－浅部真菌病各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病病原菌致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌－念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病发病机理致病性真菌广泛存在于土壤、腐烂植物、水果等食品→带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体→原发肺部感染→无症状的隐性感染→抵抗力低下者或吸入孢子量多者→有症状的肺部感染→淋巴、血行播散→败血症、心内膜炎、尿感、CNS感染及皮肤软组织感染→少数直接经皮肤粘膜进入人体→皮肤真菌感染（破损、叮咬）•条件致病性真菌：广泛存在于外界土壤、植物、水、空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、皮肤等•下列情况诱发感染１．爱滋病；２．中性粒细胞缺乏或减少症；３．器官移植、骨髓移植；４．恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、烧伤；５．广谱抗菌药物应用；６．细胞毒类药物免疫抑制剂应用；７．留置Ｖ导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术。临床表现可波及各脏器（足分支菌常较局限），呼吸系受累最多１．呼吸系：急性肺部炎症、慢性肺部炎症（结节状），（后者需与结核、肿瘤鉴别），肺脓肿（放线菌、奴卡菌）２．CNS：脑膜炎、脑脓肿３．消化系：口腔（鹅口疮）、肠炎、肛周炎４．泌尿生殖系：肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎５．心血管系：心内膜炎６．皮肤：入侵部位感染较局限（着色真菌、孢子丝菌、足分支菌等）７．骨骼和关节：骨髓炎（孢子丝菌的皮肤外型、放线菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉属均可累及骨骼致骨髓炎各部位真菌感染的常见病原菌感染部位常见感染真菌肺部念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、组织胞浆菌、球孢子菌中枢神经系统隐球菌、念珠菌属、曲霉属皮肤着色霉菌、孢子丝菌、足分支菌消化系统念珠菌属泌尿生殖系统念珠菌属、曲霉属心血管系统念珠菌属、曲霉属眼、耳、鼻念珠菌属、曲菌属、毛霉属诊断诱发因素病原学检查①涂片检查②培养：③组织病理学检查•免疫学检查•①抗原测定：适用于隐球菌、曲霉菌及组织胞浆菌，•②抗体测定：•分子生物学检查•气象色谱法常见真菌的药物选择★白色念珠菌：氟康唑，卡泊芬净，5-FC★耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑★新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑，5-FC★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净★毛霉菌：两性霉素B抗真菌感染治疗全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）药物特性适应症两性霉素B脂质体分布于网状内皮组织、肝、睥和肺组织中曲菌病、隐球菌病、念珠菌病制霉菌素口服不吸收，粪便中排出，局部刺激性小皮肤念珠菌病、阴道念珠菌病曲古霉素主要用于消化道克霉唑局部用，口服现不用大部分真菌癣菌、隐球菌、念珠菌氟胞嘧啶体内分布广，有致畸作用念珠菌、隐球菌有效咪康唑口服吸收差，静滴不良反应多目前主要制成霜剂软膏作皮肤癣菌或皮肤粘膜感染酮康唑主要胆汁排泄，口服易吸收，血脑屏障穿透差，致畸皮肤癣菌、念珠菌、皮炎芽生、孢子丝菌，用于泌尿生殖道、呼吸、皮肤软组织感染等氟康唑体内分布广：皮肤、水泡液、痰等达血浓度1-2倍，深、浅部真菌，对曲霉菌较差伊曲康唑高度脂溶，食物同服，吸收上升浅、深部真菌、包括曲霉菌，用于皮肤癣菌感染疗效佳，长程治疗AIDS患者隐球菌病特定情况的经验性治疗选择★脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h疗效不好可用两性霉素B鞘内注射★疑为曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净★真菌菌血症：病情稳定者——氟康唑重症伴低血压——两性霉素B器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）——两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有争议）★真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物★抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往往需4~6周或更长★真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周★脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达3~6个月抗真菌药的预防性应用有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染（第3型腹膜炎）的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的预防用药首选氟康唑肝功能不全时药物的选择唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上应考虑停药卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh5～6分)时不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh7～9分)时需减量至35mg/d，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。肾功能障碍时药物的选择氟康唑肌酐清除率50ml/min，不需调整，50ml/min剂量减半；伊曲康唑肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药，可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度；伏立康唑肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药，可考虑改为口服用药；卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量血液透析时抗真菌药物的应用两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量；氟康唑蛋白结合率低，每次透析后常规剂量给药一次；伊曲康唑的蛋白结合率99%，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变；伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量；卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。皮肤癣真菌•概述:–该类真菌具有嗜角质蛋白的特性，侵犯部位仅限于角化的表皮、毛发、指（趾）甲，以手足癣为最多见。分类：–毛癣菌–表皮癣菌–小孢子癣菌致病性–三种癣菌均可侵犯皮肤→手足癣、体癣、股癣–毛癣菌、表皮癣菌→侵犯指（趾）甲→甲癣（灰指甲）–毛癣菌、小孢子癣菌→侵犯毛发→头癣、须癣治疗皮肤癣菌：灰黄霉素、克霉唑念珠菌病•生物学性状：1.形态染色:•G+，圆形或卵圆形，有假菌丝2.培养:•出芽方式繁殖;类酵母型菌落;3.分布:•皮肤、口腔、肠道及泌尿生殖道的正常菌群致病性1.皮肤粘膜感染:–皮肤感染多发于皮肤皱褶处，–粘膜感染•婴儿：鹅口疮•妇女：阴道炎2.内脏感染–肺炎、支气管炎；–食管炎、肠炎；–膀胱炎、肾盂肾炎;–败血症;3.中枢神经系统感染–脑膜炎、脑膜脑炎；•微生物学检查：1.直接涂片镜检:2.分离培养:–纯培养后，芽管试验•防治:•泌尿道、消化道：酮康唑0.2Bid或氟康唑0.2qd口服•呼吸道：酮康唑、氟康唑口服或氟康唑静脉给药•败血症：•氟康唑初3日600-800mg，以后400mg/日，疗程至症状消7-10天•克柔念珠菌及光滑念珠菌，中粒减少：两性B+5FC•氟康唑耐药、肾损害者选用两性霉素B脂质体隐球菌病•生物学性状:1.形态染色:印度墨汁负染：•圆形或卵圆形透亮菌体，外包有厚荚膜，常见出芽;2.培养:酵母型菌落;3.分布:广泛，人口腔,体表及肠道的正常菌群;鸽粪中尤为多见;•微生物学检查：1.直接检查:脑脊液→离心沉淀→墨汁负染镜检痰、脓→墨汁负染镜检2.血清学检查:–测脑脊液、血清中的荚膜多糖抗原•防治:1、两性B+5FC，病情稳定改氟康唑2、两性霉素B脂质体致病性致病性•致病性:是隐球菌属唯一致病性深部真菌新型隐球菌↓呼吸道肺炎;慢性脑膜炎;皮肤、淋巴结、骨的慢性炎症曲霉病熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲菌等肉芽肿样损害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症肺曲霉病：支气管炎-肺炎型变态反应型曲霉球：常在TB空洞内形成皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜-穿孔-中耳炎鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50%以上治疗：首选两性，有报道伊曲康唑疗效尚在积累中毛霉病易侵入血管(尤其动脉)引起血血栓及组织缺血、梗死鼻脑型：鼻腔-上腭-眼眶眼结膜-眼眶-大脑额叶，面肿、涕中带血心肺型：支气管炎、肺炎血管栓塞-肺梗塞临床表现胃肠、皮肤（烧伤后）治疗：两性霉素B双相真菌主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。卡氏肺孢子菌菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受损患者;卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性,而与原虫有20%的相似性PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。马尔尼菲青霉菌(penicilliummarneffei，PM)是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。地方性流行性真菌病皮炎芽生菌：皮肤、骨骼、慢性化脓性肉芽肿组织胞浆菌：肺部局限性可自愈，播散性：肺、肝、脾、淋巴结球孢子菌：肺、胞膜、骨骼、皮肤治疗：两性霉素B、或酮康唑、伊曲康唑其他真菌感染放线菌：红、四、林可、克林奴卡菌；SMZ+TMP或庆大