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消化道出血的护理骆欧8/10/2020主要内容消化系统的解剖结构（了解)消化道出血的定义（掌握)消化道出血的病因（熟悉)消化道出血的临床表现（熟悉)消化道出血的治疗（熟悉)消化道出血的护理（掌握)8/10/2020食管口腔胃回肠咽胰直肠肝十二指肠肛门降结肠空肠盲肠阑尾升结肠横结肠贲门乙状结肠消化系统模式图胆囊8/10/2020消化道出血（gastrointestinalbleeding)•从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的危急重症，严重者危及生命，死亡率高达5%-12%。8/10/2020•上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。•下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。8/10/2020上消化道的组成8/10/2020下消化道的组成•小肠：空肠、回肠•结肠：回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠8/10/2020消化道出血部位划分•上消化道出血：从食管至屈氏韧带•小肠出血：从屈氏韧带至回盲瓣•下消化道出血:从回盲瓣至肛门8/10/2020病因上胃肠道疾病全身性疾病上胃肠道邻近器官或组织疾病门脉高压性疾病良、恶性肿瘤肠道炎症血管疾病全身性疾病肠道其它病变8/10/2020胃窦溃疡并活动性出血8/10/2020胃溃疡并血痂附着8/10/2020胃溃疡并血痂附着8/10/20208/10/2020胃底静脉曲张8/10/2020息肉8/10/2020食管炎8/10/20201、呕血、黑便、血便、隐血2、失血性周围循环衰竭3、贫血和血象变化4、发热5、氮质血症临床表现8/10/2020呕血黑便（明确临床表现）血便隐血8/10/2020•呕血与咯血鉴别呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血8/10/2020上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上消化器官病变引起的出屈氏韧带以下的肠道出血血及胃空场吻合术后的空场病变出血常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张大肠癌、大肠息肉病因破裂、急性胃粘膜病变、胃癌出血急性上腹痛或原有节律性中、下腹痛或里急后重先兆上腹痛加剧特征性呕血、黑便血便、不伴呕血临床表现便血特点柏油样便、黑便或大便隐暗红或鲜红色血便（大量出血血（+），无血块时可有血凝块），粘液脓血便粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混匀多不成形，或血液附在在粪便表面，或大便后滴血8/10/2020出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出，可呕鲜红色血；如出血后血液在胃内潴留时间较长，经胃酸作用生成酸化血红蛋白，呕血常呈咖啡色；黑粪是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致，典型者呈柏油样便，见于上消化道、小肠或少量右半结肠出血；鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；消化道少量出血（小于5ml）时，大便颜色无明显变化，隐血试验可呈阳性。注意8/10/2020上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。8/10/2020•失血性周围循环衰竭出血量超过1000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现8/10/2020出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。8/10/2020休克指数判断失血量程度失血量心率收缩压休克指数主要症状•（%）(次／分）（mmHg）••0701400.5•轻度301001001头晕畏寒•中度30～50120801.5尿少、口渴心悸•眩晕、晕厥•重度50～70140702烦躁意识、尿闭•模糊、昏迷、水肿••8/10/2020•发热•大量出血后，多数病人在24h内可出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。8/10/2020•氮质血症(BUN)•消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。8/10/2020•贫血贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕、耳鸣以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易被忽略。8/10/2020治疗原则迅速补充血容量预防和治疗失血性休克止血纠正水电解质失衡病因诊断和治疗8/10/20201.监护•卧床休息•保持呼吸道通畅•监测生命体征•暂禁食•观察有无活动性出血8/10/20202.液体复苏补充液量（N.S&林格液）查血型、配血尽快建立有效的静脉通道8/10/2020药物止血（针对不同病因选择药物）缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上腺素联合用药：垂体后叶素+硝酸甘油抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂减少内脏血流量：生长抑素、奥曲肽其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血酶、白药等3.止血措施8/10/2020内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹气囊压迫止血外科手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术8/10/2020•护理8/10/20201.病史（1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量性质（2）病因评估（3）出血量的评估护理评估8/10/2020•每日出血5～10ml：OB(+)；•50～100ml：黑便；•胃内储积血量在250～300ml可引起呕血；•一次出血量400ml,可不引起全身症状；•400～500ml可出现心、血管反应；•短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断8/10/2020(1)生命体征有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。应对血压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护(2)精神和意识状态有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。(3)周围循环状况观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。2.身体评估8/10/20203.实验室及其他检查•监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血8/10/2020常用护理诊断•1、有效循环血容量不足与消化道出血体液大量丢失有关。•2、排便异常与消化道出血有关。•3、活动无耐力与失血性周围循环衰竭或贫血有关。•4、潜在并发症：休克、水电解质紊乱。•5、有受伤的危险与贫血引起头晕有关。•6、知识缺乏：缺乏预防消化道出血的知识。•7、恐惧、焦虑与担心疾病本身对自身健康威胁有关。8/10/20201.生命体征稳定，脱水征消失。2.病人无继续出血的征象。3.恢复足够的血容量,血红蛋白、红细胞压积均在正常范围。4.能复述消化道出血的有关知识。5.患者紧张不安情绪减轻，主动与医护配合护理目标8/10/20201、休息与活动：出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；呕吐时头偏向一侧，避免误吸；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2、严密观察病情变化：（1）密切监测生命体征（血压和心率），必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。护理措施8/10/2020（2)出血量的估计：观察呕吐物、大便的时间、次数、量及性状，估计出血量及速度。准确记录24小时出入量。（3）继续或再次出血的判断：反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，肠鸣音亢进。周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现。Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高。在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。8/10/2020•3、饮食护理：饮食遵医嘱严格控制，向患者解释控制饮食的目的及饮食对疾病的影响，出血活动期应禁食。•4、用药护理：备齐急救用品、药物；建立静脉输液通道，遵医嘱给予输液、输血及各种止血等急救措施，并严密观察用药效果及不良反应。•5、生活护理：协助完成日常生活活动，在卧床期间注意皮肤护理。•6、安全的护理：坐起、站立动作宜缓慢，加强巡视，加用床档保护患者。8/10/20207、监测水、电解质：定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化。必要时监测中心静脉压。8、心理护理。9、气囊压迫止血的护理措施：8/10/2020健康指导针对原发病的指导：向病人和家属介绍有关消化道出血的诱因、预防、治疗和护理知识。一般知识指导：饮食、生活、用药指导。识别出血征象、及时就医。总结8/10/2020出血量的估计方法消化道出血的处理流程消化道出血的护理8/10/20208/10/20208/10/2020中和、抑制胃酸分泌药粘膜保护剂生长抑素1.抗酸药2.H2受体阻滞剂3.H+泵抑制剂4.M胆碱受体阻断剂硫糖铝铋剂瑞倍（枸橼酸铋雷尼替丁胶囊）奥曲肽、善宁施他林消化道止血药8/10/2020TIPS操作步骤8/10/2020十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1.OB(+)：每日出血5～10ml；2.黑粪：50～100ml；3.呕血：胃内储积血量在250～300ml；4.出血量400ml：可不引起全身症状,轻度头晕;5.400～500ml可出现心、血管反应；6.出现周围循环衰竭表现，心率增快，少尿或无尿，出血1000ml。8/10/2020十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置。