呼吸机的使用指征及注意事项

呼吸机的使用指征及注意事项重症医学科孙建重症医学科无创呼吸机的使用有创呼吸机的使用气管切开呼吸机的使用呼吸机型号DRGER4呼吸机型号ESPRIT呼吸机型号P8401.什么样的病人需要呼吸机？2.呼吸机工作原理？3.建立人工气道？4.呼吸机模式的选择？5.参数的调节？6.机械通气的并发症及注意事项？7.如何脱机？主讲大纲一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁忌征（一）机械通气的目的及作用：1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症2、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳3、防止肺不张4、为使用镇静和肌松剂保驾5、稳定胸壁（二）呼吸机使用指征：1.经积极治疗后病情恶化；2.意识障碍；3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg5.PaCO2进行性升高，pH动态下降。（四）机械通气的相对禁忌征：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。1.气胸及纵隔气肿未行引流者，2.肺大疱和肺囊肿，3.低血容量性休克未补充血容量者，4.严重肺出血，5.气管-食管瘘。如有上述情况，积极处理并及时上机！！！（三）呼吸衰竭呼吸机治疗的时机：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。机械通气前的评估在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。呼吸机的临床应用价值呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。正压通气波形呼吸机的基本组成主机:气源处理、吸呼控制、监测报警混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器:病人吸入气体的加温、加湿病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输气源:以适当方式提供压缩空气和氧气其它:主机和病人管路的固定或移动装置呼吸机主机工作原理压缩气源的处理：减压、过滤；空氧配比混合，稳压，送到吸气阀；在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气；同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相；打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程；检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。呼吸机通气——气体流程空气、氧气配比混合；细菌过滤（减少感染）；降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；吸气回路PID控制（实现通气模式）；经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。呼吸机工作的示意图人工气道的选择鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。危重患者人工气道的选择上人工气道：口咽气道，鼻咽气道下人工气道：气管插管，气管切开。经口经鼻气管插管便于气道分泌物清除，但影响会厌的功能，患者耐受性差。适应症如下：①严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切开②不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者④存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸⑤患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。禁忌症或相对禁忌症①张口困难或口腔空间小，无法经口插管②无法后仰（如疑有颈椎骨折）经鼻气管插管较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流适应症：同经口气管插管适应症禁忌症或相对禁忌症：①紧急抢救，特别是院前急救②严重鼻或颌面骨折③凝血功能障碍④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等⑤颅底骨折。气管切开气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。“最佳”时机仍有争议。目前,越来越多的研究倾向2周内可考虑气管切开适应证:①需较长时间机械通气②上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史③反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差④减少通气死腔,利于机械通气支持⑤因狭窄或阻塞无法气管插管⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅⑦高位颈椎损伤无创正压通气概况具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。应用NPPV的禁忌症意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。有创机械通气呼吸机的参数调节参数设定需要注意的几个问题参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点(therapeuticendpoints)作为指导。反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。开始通气时机械通气后应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。1.吸氧浓度通常在机械通气初期给予病人60-100％的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO2≥60mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到90％以上如FiO２在0.6以上才能维持SaO290％，应考虑使用PEEP注意事项：使用FIO2=100％,应小于1小时使用FIO2〉60%,应小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。使用FIO250%比较安全2.潮气量普通患者:潮气量一般为8-12ml/kg对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法每分通气量在6～10L/min每分钟通气量＝呼吸频率*潮气量采用小潮气量的疾病：如肺已充气过度，应使用较小的VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。3.呼吸频率呼吸频率的设置，应接近生理呼吸频率即12－20次/分。低呼吸频率指呼吸频率为12－15次/分COPD患者，使用较慢的频率，有更充分的时间来呼出气体。避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。减少呼吸功及气压伤。ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。4.吸呼比（I：E）吸呼比一般选择1：1.5－3.01、有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2--4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全,并减少气体陷闭。2、有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5，必要时，可应用反比通气1－2：1。1.存在自主呼吸的病人，一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.52.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。5.吸气流速（Flow）吸气流速：释出VＴ的速度(L/分)。吸气流速40～60L/min流量，可满足吸气要求较高流速率（60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况(ARDS)时。容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。4.触发灵敏度的调节呼吸机吸气触发有两种压力触发:通常为1-3cmH2O，触发灵敏度一般2cmH2O左右流量触发:通常为3-6L/min，灵敏度一般设置在4升/分触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适5.呼吸机模式的设定1.根据送气方式分：定容”型通气和“定压”型通气2.根据病人有无自主呼吸分：控制通气和辅助通气3.最常用模式：①辅助控制通气是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。②同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。③持续气道正压（CPAP）④双相气道正压通气（BIPAP)以上两种是目前ICU最常用的两种通气模式压力支持水平一般设置在10－20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5－6cmH2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持6.PEEP的设定呼气末气道正压（PEEP）呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。PEEP能防止气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、改善氧合、改善肺顺应性，抵销内源性呼气末正压。1.当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O3.每次调整要间隔1小时，直到获得最佳PEEP4.临床常用的PEEP为5-10cmH2O，很少超过15cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O6.撤除：每次递减2.5～5.0cmH2O，每次间隔1～6小时突然撒离PEEP可发生低氧血症，与气道闭合有关压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平(2cmH2O)。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH2