委托运输药品承运单位审核表

委托运输药品承运单位审核表编号：填表日期：年月日企业名称联系电话《道路运输许可证许可证》编号《道路运输许可证许可证》注册地址企业类型经济性质传真《税务登记证》编号4《组织机构代码证》代码《营业执照》编号经营范围固定资产运输能力组织机构及人员情况法定代表人员工人数运输车辆（台）常温保存药品运输条件是否有封闭式运输工具□是□否阴凉保存品种运输条件是否有封闭式运输工具□是□否是否满足在20度以下储存品种的运输条件□是□否冷藏保存药品运输条件是否有冷藏车□是□否是否能够进行24小时温湿度监测记录□是□否质量信誉企业在近几年经营中是否发生过重大质量事故□是□否企业经营行为中在法律上有无不良行为记录□是□否企业是否承诺在经营行为中诚实守信□是□否仓库主管意见质量管理部部长意见质量负责人审批意见