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特殊管理药品的标准品、对照品购用证明申请表申请单位名称□生产企业□科研机构□教学单位联系人联系电话申请使用特殊药品药品名称规格数量类别申请使用原因科室经办人意见签字：年月日科室负责人意见签字：年月日法制监督意见签字：年月日局领导审批意见签字：年月日说明：类别A麻醉药品，B第一类精神药品，C第二类精神药品，D易制毒化学品，F医疗用毒性药品
