隧道技术

+黏膜下隧道技术是利用内镜下黏膜剥离术在黏膜层与肌层之间建立通道，利用该隧道空间进行内镜下治疗的技术。经口隧道技术是2009年5月令狐恩强等在常规进行内镜下食管早癌的ESD术中产生的一种技术，当时的病例经过碘染色后，食管腔内出现8cm的环周不着色区，依照ESD圈边、剥离技术的常规方法，不能切除病变，在经过上下缘环切后，为了不破坏肿瘤的结构，采用了从上缘黏膜下开始剥离，建立一条黏膜与固有肌层之间的通道，直达下缘开口，然后沿隧道两侧剥离病变黏膜，逐步切除病变，之后又进行了几例病情几乎相同患者的手术，使用了同样的技术，顺利完成切除。LingⅢL型LingⅢR型LingⅢLR型(一)黏膜层疾病的治疗(二)肌层相关病变的治疗(三)诊断与治疗胃肠道腔外疾病1、利用隧道技术剥离大面积食管黏膜2、利用隧道技术剥离长环周病变1、经口内镜下食管下段环形肌切开术(peroralendoscopicmyotomy，POEM)2、黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosaltunnelingendoscopicresection，STER)3、内镜黏膜下挖除术(endoscopicsubmucosalexcavation，ESE)4、内镜下全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection，EFR)+口服药物（肌松剂和胃肠动力药）+气囊扩张+可回收金属支架+肉毒杆菌毒素注射+Heller手术+POEM术+主要步骤为：(1)食管黏膜层切开(又称开窗)。距胃食管连接10cm处，氩气纵行标记3个点，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬举良好，针状刀纵行切开1～2cm开窗，即切开黏膜层暴露黏膜下层。(2)黏膜剥离建立黏膜下“隧道”。沿食管黏膜下层，用IT刀、钩刀自上而下剥离，边剥离边进行黏膜下注射，必要时用co-grasper止血，建立黏膜下“隧道”至胃食管结合部(gastroesophagealJunction，GEJ)下方胃底约2cm。(3)环形肌切开。在胃镜直视下应用IT刀切开环形肌8～10cm，其中食管部6～8cm，延伸至胃壁约2cm。切开过程中由上到下、由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。(4)钛夹关闭黏膜层切口。用甲硝唑冲洗创面，多枚钛夹对缝黏膜层切口。黏膜下良性肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤，常常包膜光滑，黏膜层和浆膜层均完整，没有浸润。这种起源于黏膜固有肌层的黏膜下肿瘤可选择行STER。具体步骤为：(1)氩气标记肿瘤位置。(2)建立黏膜下隧道暴露肿瘤。在黏膜下肿瘤近端5cm处纵行切开黏膜2cm，逐层剥离黏膜及黏膜下层建立隧道至肿瘤远端1～2cm，保证足够的手术操作空间。(3)在直视下剥离肿瘤，需保留肿瘤包膜完整，同时避免伤及食管黏膜、浆膜(肿瘤完整切除防止播种转移)。(4)取出肿瘤后用钛夹关闭黏膜入口。起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的黏膜下肿瘤适用于EsE治疗。ESE具体步骤：标记病灶边缘，黏膜下注射，环形切开，一般先切开病灶远侧黏膜，在直视下沿病变四周进行剥离、挖除病变，病灶及其上附着黏膜一起挖除。残留的人造溃疡面，可用热活检钳电凝、氩离子凝固术(argonplasmacoagulation，APC)凝固。向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的SMTs可行EFR。EFR术中的难题在于消化道壁破损的修补和防止术后腹膜炎的发生。术前消化道准备十分重要：术前严格禁食；术中用生理盐水充分冲洗消化道壁后应充分将液体吸引干净；主动穿孔后要尽快完成病灶的切除及消化道的修补。+淋巴结切除+肿瘤切除+经自然腔道内镜手术(naturalOrificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)+纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹+出血（包括术中出血和迟发性出血）+术中黏膜损伤穿孔+术后胸痛、腹痛腹胀+术后反应性胸腹腔积液，消化道瘘及继发感染+纵隔气肿、皮下气肿----可自行吸收，较多时可穿刺放气+气胸、气腹----术中监测SpO2↓，气道压力↑→胸部X片或CT+有利于术后纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹的气体吸收+减轻改善术后胸痛或腹痛、腹胀症状术后反应性胸腹腔积液，消化道瘘及继发感染1.少量可自体吸收2.多量积液及时B超定位引流3.一般不会出现消化道瘘，如发生瘘，应立即粗胸管引流4.积极抗感染治疗+禁食1-2天+需要时胃肠减压+需要时半卧位+抑酸与黏膜保护治疗+抗炎治疗+术后3,6,12月内镜随访