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咯血的诊断与处理巨野县北城医院ICU王一伟2017年12月14日Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血大量咯血：24小时咯血超过100－600ml少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％咯血量600ml无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心：－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？咯血的来源鼻腔喉腔消化道胸部在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织肺部的血液循环有体循环和肺循环,故肺的血流非常丰富,累及到肺循环和体循环的各种病因均可造成咯血。按解剖部位区分咯血可分为气管—支气管部位的出血和肺泡部位出血。气管-支气管部位出血：支气管动脉发自主动脉,为高压系统,为大多数大咯血的起源部位,最多见的病因除上述提到的支气管肺癌、支扩、慢性支气管炎、肺炎外还可由支气管异物、支气管内膜结核、体循环形成的支气管动脉瘘以及隐源性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血等。支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等肺泡部位出血：起源于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支，为低压系统,压力仅为体循环1/6,故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性(如钩端螺旋体病)、药物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障碍性、特发性肺泡出血、肺含铁血黄素沉着症、系统性红斑狼疮性血管炎以及二尖瓣狭窄、充血性心衰、肺栓塞等引起的咯血。咯血常见病因气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位各种原因在咯血中所占的比重国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%国内另一组5488例患者病因分布(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%在大咯血病人中：1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％老年人咯血60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。而支扩对于老年人已经不是主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。老年人咯血在美国，慢性炎症性肺疾病和支气管肺癌是咯血最常见的原因[1]。由于结核在第三世界国家较普遍，所以仍然是世界范围内咯血的主要原因。在我国结核病和支气管扩张症(支扩)为大咯血的主要原因。随着肺癌发生率的上升，肺癌导致的咯血发生率较以往明显增加，且其引起的咯血随年龄增大而增多，肺炎、支扩则有所减少，而肺结核始终为第2位。老年人咯血1肿瘤所致咯血1.1原发性肺癌本病大多累及中年以上男性，文献报道有咯血者占50%～70%。中心型肺癌较周围型肺癌易引起咯血。癌组织内小血管较多，患者又常有刺激性咳嗽，故易引起癌组织损伤而致出血。其特点是小量咯血多见，而大量咯血少见。间断的或持续的小量咯血，对提高本病诊断有重要意义。痰中较易找到肿瘤细胞。老年人咯血1.2良性支气管瘤全身情况良好的中年以上患者有反复的小量咯血或痰中带血，或类似哮喘发作，或屡次发作的呼吸道阻塞及感染症状，应考虑此病的可能。良性支气管瘤有腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等，此外更罕见的有纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。其中腺瘤比较多见，典型X线特征为肺门附近有圆形或类圆形阴影，密度均匀一致，边缘锐利，CT扫描也易于发现。由于多数腺瘤位于主支气管或肺叶内支气管内，纤维支气管镜活检能作出病理学诊断，痰细胞学检查帮助不大。老年人咯血1.3恶性肿瘤的肺转移恶性肿瘤转移至肺部时，可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌等。咯血发生率最高者为绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌。转移性肺恶性肿瘤常为多发性，但也可能为单发性，后者较少见。多发性肺转移肿瘤的形态多为圆形、卵圆形或粟粒状，大小相仿，边缘不整，发展较快。老年人咯血——结核所致咯血22.1肺结核咯血是肺结核患者常见的症状，且常为提示此病诊断的线索。咯血量可多可少，血色鲜红。多者1次可达500ml以上，少则仅为痰中带血。浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎型易咯血，肺原发综合征和急性血型播散型者较少咯血。咯血程度并不一定与病灶大小成比例，小的病灶可有较大数量的咯血，而病灶广泛的可无咯血。出血量常和血管损害程度有关。血管壁渗透性增高所致的咯血，出血量少但持续时间较长，而小血管破裂则多引起小量出血，这多由于慢性活动性肺结核所致。大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂所致的大咯血为多，此类出血由于空洞壁纤维化，不易收缩止血，或因血凝块破碎后填塞空洞压迫血管暂时止血，但又因血块溶解而再次出血，来势凶险不易止血。结核患者咯血后常有发热，是由于病灶播散及病灶发展所致。患者常同时出现乏力、食欲不振、体质量减轻、午后潮热、盗汗、脉速和心悸等全身中毒症状。老年人咯血——肺炎所致咯血在急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致出血。由于小血管可发生血栓性脉管炎，致血管腔闭塞，通常不易引起大咯血。细菌性肺炎中金葡菌肺炎和绿脓杆菌肺炎较易引起咯血。部分病毒感染如流感病毒也会引起咯血[3]。人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者在某些情况下如罹患卡波肉瘤时也会咯血[4]。老年人咯血——肺脓肿所致咯血约有50%肺脓肿患者伴有咯血，常伴有大量脓痰或脓血样痰，是由于吸入性感染或血源性感染所引起。急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓痰，但此时有寒战、高热、白细胞增多提示细菌性急性感染。慢性肺脓肿的脓血痰或脓痰常较多，有臭味，每天痰量可达到300～500ml，多数患者有杵状指。慢性肺脓肿患者常被误诊为肺结核病，前者可根据急性发病史、X线征象、痰细菌检查和诊断性治疗，一般鉴别不难。慢性肺脓肿与肺癌的鉴别，可根据肺脓肿过去的急性发病史、空洞的特点及痰中癌细胞检查等而鉴别。老年人咯血——支扩所致咯血5.1非结核性支扩此病的咯血有2种不同表现：(1)小量咯血：在经常有慢性咳嗽、脓痰较多情况下，同时有小量咯血;有时在咯血前期有一段咳嗽较重的感染阶段。因感染、支气管内肉芽组织充血及损伤小血管而导致咯血。(2)大咯血：由于支气管有炎性病变，血管弹性纤维被破坏，管壁厚薄不均或形成假血管瘤，加以炎症影响，易破裂引起大咯血。非结核性支扩可分为原发性与继发性。继发性者由于支气管内或支气管外阻塞，引起支气管腔与支气管壁的感染，从而损害支气管壁的各层组织所引起。原发性支扩则无明显的引起支气管阻塞的因素，但多有肺炎病史，特别是麻疹、百日咳、流感等所继发的支气管肺炎。支扩的好发部位是下肺，左下叶较右下叶多见，最常累及下叶基底段。X线胸片检查不易确诊本病。但X线平片检查对排除慢性肺脓肿及慢性纤维空洞型肺结核有一定意义。老年人咯血——支扩所致咯血结核性支扩发病年龄多30岁，90%以上是结核性支扩患者伴有咯血。罹患部位大都在两肺上叶，尤其是右肺上叶后段，左上叶的尖后段。结核性支扩的症状视肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病变不严重，则可无明显全身症状，在听诊方面或可听到一些干湿啰音。在X线胸片上显示硬结病灶，而患者仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支扩的可能性。老年人咯血——肺曲霉病所致咯血肺曲霉病主要由烟曲霉感染引起,大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染[5]。临床上主要分为4型:肺曲菌球、侵袭型肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病和变应性支气管肺曲霉病。肺曲菌球是最常见且相对容易识别的肺曲霉病,患者常无明显全身症状,但有反复咳嗽、咯血,且咯血是其主要症状。肺曲菌球典型的影像学改变为空洞中有一实质性球形阴影,球体上方有一新月形透光区或球体周围有透光环,少数可随体位改变而转动。老年人咯血——肺曲霉病所致咯血对于反复咳嗽、咯血的病人,胸片见片状阴影尤其伴有空洞者,经抗炎、抗结核治疗无好转,病情迁延不愈者,应考虑合并本病的可能。慢性坏死性肺曲霉病是一种隐匿性侵袭性曲霉病,常见于中老年有基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、囊性纤维化的患者,或者发生于轻度免疫功能抑制患者以及接受低剂量激素治疗者。此病进展缓慢,临床表现为发热、咳嗽、咳痰等。影像学表现为上叶或下叶背段缓慢进展的浸润阴影,部分病人可见到曲菌球,常见临近胸膜增厚。本病确诊较困难,痰培养阳性率亦不高,临床上高度怀疑此病时需结合影像学、血清学、细菌学检查。老年人咯血——肺曲霉病所致咯血侵袭型肺曲霉病多发生于免疫功能明显低下患者，如急性白血病、器官移植等病人,近年来免疫功能轻度抑制患者如慢性阻塞性肺疾病、接受广谱抗生素、糖皮质激素治疗病人发生此病亦逐渐增多。此病多属机遇性感染,其病理改变为炎症,侵犯血管时可有血栓形成和出血性肺梗死,也可有坏死及脓肿形成。临床表现有发热、咳嗽、咳痰,常伴有胸痛、咯血。此病诊断相当困难,因其痰培养阳性率不高,影像学表现亦无特异性。影像学可以为支气管肺炎样阴影,多发斑片状实变影,部分病例有空洞形成,空气半月征是侵袭性肺曲霉病较为特征性的表现。本病早期高分辨CT(HRCT)表现可见晕征,即单个或多个软组织密度结节周围环以浅淡的、磨玻璃的晕,晕征的出现对本病早期诊断具有高度提示性价值,但并非特异性改变。在高危病人出现发热、咯血和肺浸润时应充分考虑本病的可能。。老年人咯血——肺曲霉病所致咯血变应性支气管肺曲霉病多为烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病。临床主要症状为哮喘,引起咯血者少见。影像学征象早期为游走性肺浸润,晚期形成中心性支气管扩张和肺纤维化。老年人咯血——肺曲霉病所致咯血变应性支气管肺曲霉病多为烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病。临床主要症状为哮喘,引起咯血者少见。影像学征象早期为游走性肺浸润,晚期形成中心性支气管扩张和肺纤维化。老年人咯血——肺血管病所致咯血1肺淤血