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Page1有机磷农药中毒病人护理查房ICU赵晴晴2018年3月20日相关知识诊断要点治疗要点病例介绍护理诊断护理措施Page3有机磷中毒介绍按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059）、甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。Page4中毒机制抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。Page5毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出Page6临床表现毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音2.胸闷，呼吸困难3.瞳孔缩小，视力模糊4.尿、便失禁Page7临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。Page8临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。Page9中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状。其他表现Page10诊断依据1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测（3）尿中有机磷代谢产物测定。Page11救治原则首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。Page12常用洗胃液2)洗胃液高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用2%SB：敌百虫禁用清水Page13中毒救治1.清洗：1)经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。Page14其他：1.血液净化，尤其是血液灌流）2.输血浆3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主中毒救治Page152.解毒治疗常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。中毒救治Page161.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿“托品化”和“阿托品中毒”的标准急性有机磷中毒病人护理Page17病情介绍邵文芝，女，48岁，于2018年03月14日0时40分，因“自服敌敌畏农药500ml一小时余入室。入室时呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，均无对光反应，保留经口气管插管，呼吸机应用，心电监护示血压159/94mmHg,HR100次/分，spo299%，立即协助医生置入cvc导管、动脉置管、三腔胃管、测温尿管、股静脉导管。治疗上予保肝护胃，阿托品碘解磷定抗胆碱复能治疗，利尿CRRT清除体内毒物，抗生素应用维持内环境稳定及重要气管功能。Page18护理查体入院后查：T36.8℃，P100次/分，BP109/97mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射消失，腹部膨隆腹软，哮鸣音弱，双下肢无水肿，四肢末梢凉。Page19阳性检查结果生化急诊：Ca2.18mmol/L凝血功能：PT0.98秒,APTT26.6秒。.胆碱酯酶：0.03KU/L。活化部分凝血活酶26.6sec，纤维蛋白原1.89g每升低，凝血酶时间13.2sec。Page20目前患者情况神志呈昏睡状态，双侧瞳孔4mm/4mm,心电监护示T36.8℃，HR82次/分，呼吸17次/分，血压132/75mmHg，spo299%，鼻饲流质。Page21护理评估：①管道危险因素评估18分②压疮评分1+2+1+2+1+2=9分高危③自理能力评分0分重度依赖④坠床评分8分⑤痰液粘稠度Ⅱ度血性⑧下肢深静脉血栓的评估5分Page22护理诊断一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气管插管或气管切开的刺激有关有关三、组织灌注不足与有效循环血量减少有关四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，营养供给不能满足身体所需有关五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关Page23护理诊断六、体温过高：与肺部感染有关七、潜在的VAP的可能与机械通气有关八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关九、潜在并发症－下肢深静脉血栓与卧床有关十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉留置管、气管导管、导尿管等侵入性操作有关；与机体抵抗力降低有关Page24护理诊断十一、ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关十二、舒适的改变与口腔黏膜溃烂有关Page25一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关护理措施：1保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。2严密观察呼吸机设置的模式及参数，出现报警及处理。3妥善固定呼吸机管道，每班严格交接气管插管的深度，做好记录，预防意外拔管的发生。4按需吸痰，严格无菌操作，加强口腔护理，及时清除气道及口腔分泌物。5气囊压力每4小时1次，维持压力在30cmH2O。6加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时给予恰当的静脉输液。7落实呼吸机相关性肺炎预防的各项措施，预防肺炎的发生。Page26二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气管插管或气管切开的刺激有关有关护理措施：1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2、保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。3、气管插管与气管切开的病人加强管道护理：（1）按需吸痰，保持气道通畅。（2）严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（3）有效的呼吸道的湿化和温化：遵医嘱给予药物雾化吸入，使用呼吸机加温罐时吸入的氧气温度达到370C左右。（4）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。（5）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。（6）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。（7）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。4、协助病人翻身、拍背g2h1次，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。5、意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头≥30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。Page27三、组织灌注不足与有效循环血量减少有关。护理措施：1迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况。4动态监测尿量及尿比重。5患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6注意使用血管活性药的注意事项。Page28四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关护理措施1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。3遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。Page29五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关护理措施：1卧床病人使用气垫床。2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。Page30六、体温过高：与肺部感染有关护理措施:1、加强病情观察：观察体温的热型临床过程伴随症状及治疗效果等2、测量体温q4h、体温异常，随时测量记录。3、降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯4、用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应5、保持清洁与舒适：1）加强口腔护理，保持口腔清洁2）加强皮肤护理及时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥6、充分休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。7、饮食：给予高维生素，易消化的流质或半流质饮食，提高机体抵抗力Page31七、潜在的VAP的可能与机械通气有关护理措施：1、妥善固定气管插管，避免牵拉2、按需吸痰，严格无菌操作3、床头抬高30-45度4、口腔护理4小时一次5、及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每周更换1-2次，如有污染及时更换6、每日评估是否可以撤机，拔管，减少插管天数Page32八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施:1、避免局部组织长期受压，协助患者2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。2、予气垫床应用。3、骨隆突处、足踝部、臀部垫软枕4、保持患者皮肤清洁卫生，每日温水擦身至少1次以上。5、保持床单的清洁干燥、无碎屑，，潮湿及有污渍时及时更换。6、改善营养状况，增强机体抵抗力，留置胃管鼻饲饮食。Page33九、潜在并发症－下肢深静脉血栓与卧床有关护理措施：1、评估引起下肢静脉血栓的潜在因素。2、严密观察生命体征的变化，每小时１次，3、测量血色素，红细胞压积，凝血功能测定，以了解机体状况。4、准确记录２４h出入量。5、注意观察患肢肿胀程度，皮温，肤色，足背动脉搏动情况。6、定期测量患者腿部周径。Page34十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉留置管、气管导管、导尿管等侵入性操作有关；与机体抵抗力降低有关护理措施：1、评估引起感染的危险因素。2、进行各种操作时，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3、各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。4、监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。5、严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。6、做好预防感染的各项措施，保持室内空气新鲜、环境适宜、严格控制限制探视、减少感染因素。7、加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。8、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。9、痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮肤清洁，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。Page35十一、ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关护理措施：1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力Page36十二、舒适的改变与口腔黏膜溃烂有关护理措施：1、绝对卧床休息，头部抬高15-30°，保