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压疮的临床分期及评估1压疮的定义2压疮的分类4压疮的护理3压疮的风险评估概述概述•压疮曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡，2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP)将压疮的定义更新为：由压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆出。压疮定义•定义：•机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。•长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者•体重的承重与骨隆突•之间的局部组织长期受压导致•局部缺血、缺氧•皮肤或皮下组织的坏死压疮的影响因素•压疮的•好发部位存在问题压疮护理目前存在问题：压疮发生率50%10%--25%9.2%3%--14%50%住院老年人发生率：急救医院发生率一般医院发生率压疮病人护理量增加患病未入院而在家中治疗发生率压疮分级•传统分级方法：•Ⅰ淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组合字缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色压疮分级•传统分级方法：•Ⅱ炎症浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。压疮分级•传统分级方法：•Ⅲ溃疡期•浅度溃疡期：溃疡表浅，深部部超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘部整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成•深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性深度溃疡期，表现为创面呈现黑色坏死状，如并发细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮分级•国际分级方法：（四期两阶段）•Ⅰ期压疮(stageⅠ）：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低•Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察道明显的红斑表现。Ⅰ期压疮压疮分级•国际分级方法：•Ⅱ期压疮（stageⅡ）：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至比较干燥。•此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。Ⅱ期压疮压疮分级•国际分级方法：•Ⅲ期压疮（stageⅢ）：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。Ⅲ期压疮压疮分级•国际分级方法：•Ⅳ期压疮（stageⅣ）：全层皮肤组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖部位，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡，此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎Ⅳ期压疮压疮分级•国际分级方法：•可疑深部组织损伤期压疮（SDTI)：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或擦伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。•此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深部组织的溃疡可疑深部组织损伤期压疮压疮分级•国际分级方法：•不可分期（无法分期）：缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。•该期伤口清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。•踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。不可分期（无法分期）压疮的影响因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水1内在因素压力、剪切力和摩擦、潮湿等2外在因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等3诱发因素压疮风险评估-------压疮的危险因素•1.压力：Braden&bergsstom（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。•压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围•压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成毛细血管最大承受压力为16—33mmhg，最长承受时间2h•肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加•2.剪切力•引起压疮的第2位原因，是施压与相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量•当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮•剪切力单独作用时，对皮肤动脉血流的影响不如压力明显。然而，剪切力往往作用于深部组织，在引起组织相对移位时能阻断相应部位较大区域的血液供应，因此，剪切力比压力更具有危险性。•实验证明，剪切力只要维持存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。（卧位30°时即可产生剪切力）压疮风险评估-------压疮的危险因素•3.摩擦力•摩擦力作用于皮肤，易造成皮肤角质层，增加皮肤的敏感性。•可使局部皮肤温度增加，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。•摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力•床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。•4.潮湿•相关报道是示湿润皮肤组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍•潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能下降表皮受损细菌增殖增加•常见因素：大小便失禁、大汉或多汗、伤口大量渗液等•正常皮肤偏酸性，PH：4.0—5.5，尿和粪均为碱性••5.皮温•2003年，国外一项研究发现，发生压疮的患者骶尾部皮肤的温度平均比未发生压疮的患者高1.2℃。•局部皮温的增高，将直接导致局部组织耗氧量增加，代谢产物增加，导致局部皮肤因缺血、缺氧而发生损伤•6.年龄•年龄≥70岁患者的压疮发生的危险性增加•7.营养不良•8.活动受限•9.血管性疾病•10.吸烟•11.机械通气•12.手术时间压力对于水肿和肥胖患者，气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用压力潮湿压疮预防的误区局部按摩使骨突出组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间（30°,30min)使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。各级压疮的局部处理方法•Ⅰ度压疮----发红•身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。•处理：使用氺胶体敷料（溃疡贴/透明贴）---促进血运，改善压红和淤血透明贴溃疡贴各级压疮的局部处理方法•Ⅱ度压疮---水疱进入此期，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显•处理方案：保护皮肤，避免感染•对未破的小水疱应减少摩擦，防止感染，让其自行吸收，液可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖氺胶体敷料（如透明贴）•大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖氺胶体敷料（如透明贴/溃疡贴）各级压疮的局部处理方法•Ⅲ-Ⅳ度压疮处理方案：•干痂：氺胶体敷料（清创胶）+氺胶体敷料（溃疡贴/透明贴）•黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）+泡沫敷料•肉芽生长期：溃疡糊+泡沫敷料•窦道（潜行）：渗出较多者：澡酸盐填充条+泡沫敷料•渗出较少者：溃疡糊+泡沫敷料•感染伤口：银离子泡沫敷料清创胶藻酸盐泡沫敷料现代护理的发展方向---防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段