脑血管造影术操作规范中国专家共识

脑血管造影术操作规范中国专家共识（2018）汕尾逸挥基金医院神经外科脑血管造影术简介脑血管造影术由葡萄牙医生EgasMoniz（埃加斯·莫尼兹）于1927年首次在人体成功实施。最初需要直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂,此后引入经皮动脉穿刺置鞘技术(Seldinger穿刺法)和数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),逐步发展为今天成熟的经皮动脉插管脑血管造影术(以下简称DSA)。这一方法最初用来探查颅内占位性病变。CT、MRI等无创影像检查手段出现后,DSA主要用于评估脑血管的异常。目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能够获得完整的头颈部血管图像,但是,DSA可以动态观察脑血流和侧支循环,并可同期完成介入治疗,仍是其他检查手段无法替代的重要方法。为规范脑血管造影术的操作流程,中华医学会神经病学分会组织部分国内专家,根据国内外流程规范和相关文献的指导,制定脑血管造影术操作规范中国专家共识,以供临床参考。脑血管造影术术前评估与准备一、适应证与禁忌证二、术前准备术中流程一、术中管理二、动脉穿刺置鞘三、主动脉弓造影四、选择性血管造影五、复杂血管造影六、其他辅助检查方法术后及并发症处理一、术后处理二、并发症处理术前评估与准备DSA适应证:①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因;②怀疑脑静脉病变;③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查;④头面部富血性肿瘤术前检查;⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型;⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系;⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗;⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。DSA禁忌证:①碘造影剂过敏或不能耐受;②介人器材过敏;③严重心、肝、肾功能不全;④穿刺点局部感染;⑤并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论,知情同意采取个体化处理。--适应证与禁忌证术前评估与准备(一)掌握一般情况(二)知情同意(三)药物调整(四)其他--术前准备术前评估与准备DSA术前应掌握患者的临床资料,包括现病史和既往史,尤其是有无造影剂过敏史。术前对患者进行体检,有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。了解股动脉、足背动脉的搏动情况,如有异常建议完善下肢血管超声或CTA。拟行桡动脉穿刺者需行桡动脉触诊和Allren试验。术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。如果已有血管超声、TCD、CTA等血管检查结果,可结合临床资料初步判断责任血管,以便术中着重观察。如果已有主动脉弓结构信息,可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难,提前做好介入器材和技术准备。--术前准备--掌握一般情况术前评估与准备DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程,造影期间需要配合医生的注意事项、术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后,签署知情同意书。--术前准备--知情同意术前评估与准备长期服用抗凝药物的患者,在DSA术前如何调整抗凝治疗方案,目前还缺乏研究结论。理论上,口服抗凝药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难;术前直接停药,又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险。对于一般手术,需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林,并使国际标准化比值(internationalnormalizedratio)降低至1.5以下;如存在较高的血栓栓塞风险,也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等),多项研究结果提示继续口服华法林是安全的,并不会增加出血风险。2016年,欧洲心房颤动管理指南认为,绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此,我们建议根据患者的个体情况进行风险获益评估,来决定术前是否停用华法林。--术前准备--药物调整术前评估与准备二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一,本身并非肾毒性药物,与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄,能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖,导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病,将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险,进一步加重肾脏损害。目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍。结合我国的相关共识,我们建议:对于肾功能正常的患者,造影前不需要停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2~3d,复查肾功能正常后可继续用药;对于肾功能异常的患者,使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍,之后还需停药2~3d,复查肾功能正常后可继续用药。--术前准备--药物调整术前评估与准备通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。但是,DSA一般在局部麻醉下进行,发生恶心、呕吐的可能性极小,吸人性肺炎更加罕见。建议对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食。股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮。如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿,可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道。--术前准备--其它术中流程大多数患者DSA术中不需要全身麻醉,给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥,或术中静脉注射咪达唑仑/地西泮。术中监测患者的生命体征,包括血压、心率、呼吸、脉氧。为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓,除外活动性脑出血急诊造影等病因外,大部分DSA中应给予抗凝药物。通常选择应用普通肝素。成年患者可首先给予半量肝素化(30~40U/kg)静脉推注,之后每隔1h追加肝素1000U，术中经导管持续灌注肝素生理盐水(2~5U/ml)。对于刚完成静脉溶栓,准备桥接介入治疗的患者,造影时不再需要肝素静脉推注,但仍应给予持续导管内肝素生理盐水灌洗。造影剂建议使用非离子型碘造影剂,可显著减少过敏反应和肾毒性。使用前可将造影剂预热至37℃以降低黏稠度。有报道称碘克沙醇和碘海醇在碘含量140-150mg/ml时仍能获得满意的造影图像。需要控制造影剂用量时,宜将造影剂稀释后使用。--术中管理术中流程Seldinger穿技术及其改良方法操作简便,损伤小,同期置入血管鞘可避免反复置入造影导管损伤血管,目前已成为DSA的基本操作技术。股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径。股动脉不适合穿刺时,也可根据经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。相比股动脉,经桡动脉穿刺可降低冠状动脉介入治疗后的穿刺点出血并发症。但尚无对照研究比较血管入路对脑血管造影相关并发症的影响。--动脉穿刺置鞘术中流程股动脉穿刺置鞘操作要点:①定位:优先选择右侧股动脉,在腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下方1.55~2.0cm处作为穿刺点。②消毒:双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒2遍,范围:上界为脐平面,下界为大腿下1/3处,外侧界为腋中线延长线,内侧界为大腿内侧中线。首先消毒穿刺处,最后消毒会阴部③麻醉:以利多卡因在皮肤穿刺点(外口)和股动脉穿刺点(内口)两侧逐层浸润麻醉。④穿刺:在外口做一与腹股沟方向大致平行的2-3mm皮肤切口右手拇指和食指持血管穿剌针,针与皮面成30°-45°,缓慢进针,针尖接近股动脉时可感到搏动感。若为单壁穿刺,继续推送穿刺针至穿透前壁,尾端鲜红色动脉血持续搏动性涌出为穿刺成功;若使用透壁穿刺法,则穿透血管前后壁,拔去针芯,缓慢后退穿刺针套管至尾端动脉血持续涌出为穿刺成功。⑤置入导丝:换用左手持针,右手将J型导丝自尾端送入股动脉内,撒去穿刺针,左手随即压迫内口以防出血。⑥置鞘:以肝素盐水纱布擦拭导丝,通过导丝置入动脉鞘-鞘芯组件,到位后撤去导丝和鞘芯。⑦冲洗:以注射器回抽动脉鞘,回血良好确认在动脉内,注入肝素盐水冲洗动脉鞘。--动脉穿刺置鞘术中流程桡动脉穿刺置鞘通常选择患者右臂以便于术者操作,根据弓上大血管形态和介入诊疗需要也可选择左侧入路。通常选择桡骨茎突近端1~2cm桡动脉搏动最明显处为穿刺点,操作步骤基本同上。--动脉穿刺置鞘术中流程初步评估颅内、外总体的血管情况,便于寻找弓上血管开口和选择合适的导管,为DSA提供便利。主动脉弓造影通常使用直径0.035英寸(1英寸=2.54m)亲水导丝和带侧孔的Pigtail导管（猪尾导管）。采用自动注射的方式,将导管尾端直接连接于DSA高压注射器的压力延长管。造影投射位置和高压注射器设置见表1、2。--主动脉弓造影术中流程标准的脑血管造影包括双侧颈内动脉+双侧椎动脉的四血管造影,有时为明确颅外动脉代偿或排除硬脑膜动静脉瘘等,还需做包括双侧颈外动脉的血管造影。但是,为减少导丝触碰动脉斑块导致斑块脱落的风险,大部分情况下,双侧颈总动脉+双侧锁骨下动脉的四血管选择性造影足以清晰地观察颅内外血管。通常使用0.035英寸亲水导丝和单一弯曲造影导管(如Vertebral导管)可完成四血管造影。操作要点:①连接:单弯导管内衬导丝,尾端连接Y形阀,并通过三通管连接加压滴注和高压注射器,排净管道内气体。②导管到位:导管在造影导丝的指引下经过主动脉弓进入升主动脉,退出导丝,边旋转导管边缓慢后撤,直到导管头端弹入弓上一级血管开口,这时前送导丝,使导丝的支撑力足以支撑前送导管,并且使导丝头端保持在安全范围内,固定导丝沿导丝缓慢前送导管。颈动脉造影时,导管头端应放置在颈总动脉分叉段以下2-3cm处;锁骨下-椎动脉造影时,导管头端应放置在锁骨下动脉距离椎动脉开口1-2cm处。③造影:造影投射位置和高压注射器设置见表1、2。--选择性血管造影术中流程导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为选择性血管造影。进入二级甚至三级分支血管时称为超选择性血管造影,如颈内动脉和椎动脉。这些分支血管管径较小,建议在选择性造影的路图指引下将导丝准确送入目标血管,然后将造影导管与目标血管保持同轴,向前送至适宜造影的稳定位置。操作中需注意:①超选择性造影前需谨慎评估目标血管管径,迂曲程度等,结合超选择性造影的必要性综合判断。若血管开口存在斑块或狭窄,慎行超选择性造影。②超选择性造影目标血管更易受损,推送导丝应轻柔,并结合适度旋转,避免造成血管夹层。③若目标血管存在严重狭窄或动脉瘤,多种投影位置显影效果不佳,可尝试3D成像以获得更全面的影像。--选择性血管造影术中流程脑血管造影常伴有动脉迂曲,增大介人操作难度。可通过如下方法完成选择性造影:①髂动脉或腹主动脉迂曲,严重影响导管操控性,可改用长血管鞘拉直迂曲血管,增强操控性。②目标血管开口扭曲、成角较大,导丝难以进入,可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度。③目标血管远端迂曲,导丝可通过但导管前送困难,可尽量将导丝送至血管远端相对安全区域,如送至颈外动脉或腋动脉,推送导管时可稍加旋转,也可要求患者将头部转向对侧以减少张力。--复杂血管造影术中流程④牛型主动脉弓,导管能搭在头臂干开口,但导丝在左侧颈总动脉前送困难,可嘱患者向右侧转头,或在前送导丝时轻轻咳嗽。⑤Ⅱ型主动脉弓,导管难以搭在头臂干内,不能为导丝输送提供足够的支撑力,可考虑使用头端弯曲部分更大的Hunterhead导管（猎人头导管）。⑥Ⅲ型主动脉弓或Ⅱ型主动脉弓合并牛型弓,可考虑使用Simmons复合弯曲导管（西蒙导管）,利用髂动脉、左侧锁骨下动脉或主动脉瓣塑形导管,完成选择性造影。切勿过度旋转导管以免导管打结。⑦若血管过于迂曲,应避免使用一种方法长时间反复尝试;在改变操作方法、更换介入材料后导丝导管仍不能到位,应及时终止操作以免徒增并发症。--复杂血管造影术中流程（一)压力导丝技术压力导丝是直径为0.014英寸、头端嵌入压力传感器的微导丝,可以直接评估血流压力。Pills等在1995年提出了血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)的概念,指狭窄病变远端血管所能获得的最大血流量与正常管径下所能获得的最大血流量的比值。最大充血状态下,血流量之比可以转化为压力之比,即Pd/Pa,其中Pd表示最大充血状态下狭窄病变远端的冠状动脉压力,Pa表示主动脉压力。目前,FFR已成为临床诊断冠状动脉粥样硬化