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1胃食管反流病的中医药治疗江苏省中医院沈洪2胃食管反流病`胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)。广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损，因此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)。3世界不同地区GERD流行病学日本10.3%北美洲20-40%欧洲25－38%中国8.97%澳大利亚17％4北京10.19%西安16.9%上海7.76%国内GERD的流行病学5发病机制现代医学认为，本病多由于下食管括约肌压力的低下或频发松弛，食管体部的清除功能降低，胃排空延缓等因素所致。因此胃食管反流病既是酸相关性疾病更是一种动力性疾病。6西医治疗西医通常采用强力的抑酸治疗虽然能很快地缓解症状，但对于正常消化来讲是不利的。并且现阶段的促动力治疗还不能很好地解决同时存在的多种复杂的上消化道动力紊乱，同时影响胃食管反流的因素还有消化道激素等。因此，总的来讲，西医治疗方案应还是较为片面的，尚不能从根本上解决问题。且研究表明其近期疗效较好，但远期疗效及不良反应也不容忽视。7中医药优势中医药治疗本病已有数千年的历史。中医药治疗的优势就在于运用辨证论治的原则可以发挥整体调节作用，包括调节消化道动力、胃酸分泌、胃肠激素水平等多个方面，是整体的调节过程。8实验研究证据目前有人从中药药理的角度对治疗GERD的中药进行分析，结果表明中药在治疗本病的临床应用中具有与西药相同的作用机理，如抑酸、保护黏膜、抗炎镇痛等多部位多靶点的作用特点；研究也发现，中药治疗胃食管反流病的过程中，能够明显提高血清胃泌素水平、降低模型大鼠食管黏膜ＮＯ浓度、明显降低食管粘膜的通透性、抑制酸反流、提高食管下段粘膜的pH值等，从而减少下食管括约肌松弛，促进疾病的恢复。9中医病名胃食管反流病中医病名常根据患者的主症来确定,本病的主症为烧心、反酸、胸骨后灼痛不适、吞咽困难、咽部不适或异物感等,因此本病可分别属于中医学之“吐酸”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“梅核气”等范畴。10病因病机一为酒食所伤：因酒食不节,损伤脾胃,酿生湿热,胸膈郁塞，胃气不和，吞酸噫气；二为寒邪患胃：外感风寒，寒邪犯胃，胃阳被遏，或过食生冷，中阳受伤，寒滞脾胃，湿浊内停，郁而成酸；三为情志失调：肝气郁结,横逆犯脾胃,则脾胃气机阻滞,日久郁而化热,胃气挟热上逆,而形成本病；四为脾胃虚弱：饮食不节，劳倦内伤，脾胃受损，运化不健，嗳气吐酸或泛吐清涎酸水。11中医诊断依据主证：反酸、反胃、反食、烧心等。次证：脘腹不适、胸痛、嘈杂。诱因：饱食、脂餐、弯腰、咳嗽或前倾曲位。12辨证思路确定病因确立病机确定病位确定病性13确定病因注意询问诱发因素，是否受寒、饮食是否失宜、有无情志失调、平素脾胃功能情况等。14确立病机两胁胀痛，心烦口渴易怒等特点可明确为肝胃郁热证；胸骨后隐痛不适，嗳气，吞咽不顺，咽部异物感为气郁痰阻证特点；受寒发作，四肢不温，大便溏薄为脾胃虚寒证；吐酸伴咳嗽、气喘胸闷为肺胃不和证；反酸伴胸痛不移，入夜加重，吐咽不畅，为瘀血阻络证；舌红少苔、口干口渴、饥不欲食，胃脘胸前灼痛隐隐，为阴虚失濡表现。15确定病位以反酸反食为主者，病位在胃与食管；伴胸痛邪胀者，病位在肝与胃；伴咳嗽气喘者，病位在肺、肝、胃；腹胀、胸闷、嗳气、反食，病在气分；胸痛固定不移，吐咽不畅，病在血分。16确定病性辨寒热：吐酸时作，口干口渴，舌红，苔黄厚，脉数为热证；反酸受寒后发作，饮食喜热，四肢不温，舌淡苔白脉沉为寒证。辨虚实：实则有如气滞、痰郁、食积、湿热、血瘀等表现；虚则如气虚、阴虚、阳虚等。17中医辨证肝胃郁热证胆热犯胃证气郁痰阻证脾胃虚寒证肺胃不和证瘀血阻络证18证型研究朱生墚等对120例胃食管反流病患者证型研究发现：肝胃郁热型62例，占51.67％；段国勋等研究了97例胃食管反流病患者的证型，结果为肝胃郁热型41例，占42.3％；总之大量研究发现肝胃郁热为胃食管反流病的主要证型；19肝胃郁热证治法：清泻肝火，和胃降逆选方：左金丸加味用药：黄连3g，吴茱萸1g，白芍15g，枳壳10g，青皮6g，陈皮6g，香附10g，丹皮10g，乌贼骨15g，瓦楞子10g20胆热犯胃证治法：清化胆热,降气和胃选方：方选四逆散合金铃子散加减用药：软柴胡9ｇ，枳壳12ｇ，白芍12ｇ，龙胆草1ｇ，胆南星12ｇ，黄连3ｇ，竹茹12ｇ，茯苓12ｇ，白术12ｇ，郁金12ｇ，栀子12ｇ，金铃子9ｇ，延胡索12ｇ，甘草5ｇ21气郁痰阻证治法：疏肝理气，开郁化痰选方：半夏厚朴汤加减用药：法半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，苏梗10g，郁金10g，陈皮6g，炒枳壳10g，桔梗5g，木蝴蝶5g，甘草3g22脾胃虚寒证治法：温中散寒，和胃制酸选方：香砂六君子汤加减用药：广木香6g，砂仁3g（后下），党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮6g，半夏10g，吴茱萸3g，黄连1g，白豆蔻5g，丁香3g23肺胃不和证治法：化痰肃肺，降逆和胃选方：旋复代赭汤加苏子降逆汤加减用药：旋覆花10g，代赭石20g，半夏10g，党参15g，苏子10g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓15g，贝母10g，杏仁10g，甘草3g24瘀血阻络证治法：活血化瘀，通络止痛选方：血府逐瘀汤合丹参饮加减用药：当归10g，生地黄15g，桃仁10g，红花5g，川芎10g，丹参15g，砂仁3g（后下），赤芍15g，枳壳10g，桔梗5g，牛膝10g，炒柴胡5g，煅瓦楞子20g，降香5g25治法四要清、润、通、降26清肝胃郁热型症见反酸，胃中嘈杂，有烧心感，甚至胸骨后灼痛，口干喜冷饮，性情急躁易怒，舌红，苔黄，脉弦数。治以疏肝清胃，化郁泄热。方以化肝煎合左金丸加减。药用栀子、青皮、陈皮、川楝子、白芍、丹皮、黄连、吴萸、象贝母、甘草等。胆热上扰型以胸胁苦满，心烦而呕，口苦，咽干，脉弦为主症。宜小柴胡汤加减。常用药有柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、陈皮、炒竹茹、甘草等。27润食道之通降，有赖于津液之濡润，若阴虚体质，或病久不愈，或过投辛燥之品，常出现阴液亏虚，濡润失司。诚如林佩琴所说“若胃过燥，嘈杂似饥，得食暂止，治当以凉润养胃阴。”若时作干呕，反酸，口燥咽干，舌红少苔，或有裂纹，脉细数。治宜滋阴养胃，理气降逆。方取麦门冬汤加减。药用麦冬、南北沙参、石斛、竹茹、法半夏、太子参、甘草等。若为口燥咽干，干咳少痰之肺胃阴伤。宜清养肺胃，甘寒生津。沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、扁豆、玉竹、桑叶、地骨皮、天花粉、甘草。28通“嘈杂……有因气郁者，脉沉而涩，宜开郁理气”（皇甫中《明医指掌·嘈杂证十》），调气使通。如症见咽中不适，如有物梗阻，胸中窒闷，或泛酸、或兼见胁痛，舌淡红，苔白或白而微腻，脉弦。宜行气解郁化痰，方取半夏厚朴汤加减，药用法半夏、厚朴、茯苓、苏梗、生姜、佛手、浙贝母、全瓜蒌、娑罗子、甘草。29通因阴亏血虚挟瘀致阳明不降，症见胸膈疼痛、吞咽不畅，大便坚，面色晦滞，形体瘦削，肌肤枯燥，舌红少津，或带青紫、脉细。宜养血行瘀使通。方选通幽汤加减，常用生地、熟地、当归、桃仁、红花、玄参、浙贝母、丹参、炙甘草。30降食管属胃气所主，胃宜降则和。究其病机特点，总属胃气上逆所致，故和胃降逆，为本病的基本治法。若胃脘痞满，嗳气频频，泛酸，恶心欲吐，舌质红，苔薄白，脉滑。宜和胃降逆，化痰下气。方取旋复代赭汤加减。药用旋复花、代赭石、法半夏、党参、大枣、生姜、沉香（后下）、刀豆壳、炙甘草等。31降若嘈杂，胸骨后或剑突下疼痛，反酸或吐清水，胃脘痛，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉细。宜理气温胃降逆。方取丁香柿蒂汤加减。药用丁香、柿蒂、良姜、炒香附、神曲、吴茱萸、炙甘草等。临床常用的降气之品有代赭石、旋复花、丁香、柿蒂、刀豆子、刀豆壳、莱菔子、莱菔叶、娑罗子等。32降然降气非徒使用降逆之品，可根据不同的病机采用不同的配伍方法达到使气机通降的目的，如胃气不和者，取陈皮、竹茹和之使降；肝气犯胃，气机上逆者，取黄连、吴萸、苏叶辛开苦降；气机郁滞，升降失调者，取枳壳、桔梗调气以降；阴虚失于润降，取麦冬、法半夏以润养使降；阳明积热，腑失通降，取大黄、甘草，或用决明子通阳明以降胃气。如此用药，方能丝丝入扣，这到预期的疗效。33临证经验一、以柔为主，柔中配刚，慎防香燥伤阴二、始终注重通降胃气、流畅气机三、注意调整脏腑功能，以达局部与整体的有机结合四、久病不愈，当从痰瘀论治五、宜时时兼顾制酸与护膜，并重视生活调摄34一、以柔为主，柔中配刚，慎防香燥伤阴食管以柔空为特征，用药应时时注意濡润。饮食干涩欠利，咽中不适，嗳气，甚则胸骨后窒闷隐痛，舌质偏红，乃阴液不足之证，如径投香燥之品，则易阴伤难复。因此用药应以柔为主，常用沙参、麦冬、玉竹、生地等兼血虚者加当归、白芍、枸杞。然而过于养阴则碍气通行，宜同时柔中配刚，加用川朴花、绿梅花、佛手片等微辛而不燥烈耗阴的药物，否则阴伤气燥，气机不利。35以柔为主，柔中配刚，慎防香燥伤阴即使辨证属于痰阻气郁，也应注意防止燥热伤阴，厚重之药中病即止。而若时作干呕、反酸、口燥咽干、反胃、舌红少苔，或有裂纹，则治宜滋阴养胃，理气降逆，药用麦冬、南北沙参、石斛、竹茹、法半夏、太子参、甘草等。若为口燥咽干，干咳少痰之肺胃阴伤，宜清养肺胃，甘寒生津，用北沙参、麦冬、扁豆、玉竹、桑叶、地骨皮、天花粉、甘草。藕粉性性质甘凉濡润，兼能凉血护膜，用来调服中药成糊状，空腹半卧或平卧位服药，能直达病所，提高疗效。36二、始终注重通降胃气、流畅气机食管乃胃之系，为饮食通路，其气与胃气相通。胃气以降为和，以通为顺，二者相互影响。胃气郁滞则食管气机不利，胃气上逆则加重反食反流。现代研究也证实，GERD发病中胃十二指肠因素占很大比重，表现为胃排空延迟，胃窦运动功能受损，收缩频率降低和收缩不协调，影响胃内压变化，容易触发一过性LES松弛，同时还存在着十二指肠胃食管反流，本病本质上是动力障碍性疾病。因此，本病治疗中应始终注重通降胃气、流畅气机。临床常用的降气之品有代赭石、旋覆花、丁香、柿蒂、刀豆壳、刀豆子、莱菔子、婆罗子等。37始终注重通降胃气、流畅气机但降气之法并非单纯使用降逆之品，可根据不同的病机采用不同的配伍方法达到使气机通降的目的，如胃气不和者，取陈皮、竹茹和之使降；肝气犯胃，气机上逆者，取黄连、吴茱萸、苏叶辛开苦降；气机郁滞，升降失调者，取枳壳、桔梗调气以降；阴虚失于润降，取麦冬、法半夏以润养使降；阳明积热，腑失通降，取大黄、甘草，或用觉明子通阳明以降胃气。38三、注意调整脏腑功能，以达局部与整体的有机结合朱丹溪云：“吞酸者，湿热郁积于肝而出于肺胃之间。”本病的发生亦与肺、肝、脾关系密切。应在常规治疗的基础上，兼顾肝、肺、脾等以提高疗效。39调肝肝之疏泄功能失调在发病中占有重要地位。叶天士云：“肝郁不舒，味酸脘闷。木火郁于中焦，脘痛嘈杂”。高鼓峰云：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也”。林佩琴云：“相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛”。《医通》曰：“嘈杂与吞酸，皆由肝气不舒，木挟相火以乘脾土。”40调肝临床上，常宜疏肝泻肝。疏肝以柴胡、郁金、绿萼梅、玫瑰花、佛手；泻肝以川楝子、栀子、丹皮、青皮，若肝火甚者，宜酌加左金丸、抑青丸。然肝为刚脏，职司疏泄，治疗不宜纯刚纯伐，而宜刚柔相济，灵活选用白芍、当归、宣木瓜、甘草以养柔肝。41调肺正如刘完素说：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，该病与肺脏有一定关系。肺属金，金能制木，防其过亢而克犯脾土；肺主气，主肃降，肺气肃降有利于胃气和降，肺气上逆可影响中焦气机升降。肺胃不和，胃气上逆，亦可致酸水上泛。治疗上宜降肺气为主，如用调肺气升降之桔梗，枳壳等，或用杏仁、瓜蒌、苏子等宽胸降气之品。火盛伤金，肺阴不足，不能制木，曲直作酸，治当滋阴润肺，如用南北沙参、麦冬。42调脾（胃）经云：“脾主为胃行其津液者也”，叶天士云：“嘈有虚实真伪，其病总在于胃。”说明该病与脾胃密切相关。脾胃互为表里，同居中焦，为气机升降之枢纽，