换药术

换药术各级临床医师必须具备的基本功国家医学考试及医院内考试的重要部分一、换药的目的•观察伤口•改善伤口环境：控制局部感染，清除创口异物、脓液和分泌物，引流通畅。•缩短疗程•保护伤口二、换药适应症缝合伤口到期需要拆线者。伤口放置引流，需要松动或拔除者。伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者。原有敷料移动或脱落者，或因消化液、便液等污染伤口敷料者。术前需要清洁创面和消毒皮肤者。需要观察伤口情况者。三、操作准备•1．穿工作服、戴好帽子、口罩。•2．洗净双手。•3．准备好换药物品，包括换药碗2个（1个盛无菌敷料，1个盛酒精、盐水棉球），盛污物的弯盘1个，换药镊2把，无菌剪刀、引流条、绷带、胶布等。•4、选择最佳的换药环境（1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。（2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。四、换药原则•1．严格无菌操作技术。•2．先换无菌伤口，后换感染伤口；先换简单伤口，后换复杂伤口；先换一般伤口，后换特殊伤口。•3．对传染病的伤口换药时，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染等，应严格遵守隔离技术要求：工作人员需要穿隔离衣，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料应随即焚毁，操作者应刷洗双手并浸泡消毒。四、换药原则•4．操作时动作要轻柔，以免增加病人疼痛，加重伤口损伤；操作过程尽可能迅速，以免伤口暴露时间过久，增加创面感染机会。•5．根据不同情况选择局部用药，使用的药物应对组织无刺激性，对细菌敏感，并可促进伤口愈合。四、换药原则6、换药间隔时间（1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）清洁的伤口换药次数可减少。（3）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期。（4）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次，必要时可随时更换。五、换药操作1．一般伤口换药（1）去除敷料：先用手取下外层绷带及敷料，无菌镊取下内层敷料。在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态。若内层敷料已与创面结成痂，则可将未干结成痂的部分剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合。为使敷料与创面分离，可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布。揭去的纱布、污物应放在弯盘内。（2）消毒：用75%乙醇棉球消毒缝合伤口及周围皮肤，一般应达伤口周围5㎝。然后覆盖无菌纱布、粘贴胶布。正确的胶布粘贴应与肢体纵轴垂直。五、换药操作（3）伤口拆线时间：①头、颈部伤口：5～7天。②面部：4～5天。③胸、腹、背、臀部的伤口：7～9天。④会阴部伤口：5～6天。⑤四肢、关节部伤口10～12天。⑥减张伤口14天拆线。⑦切口裂开再次缝合者15～18天。⑧长切口可分次间断拆线。五、换药操作2．放置引流的伤口•多为污染伤口或渗出液多、易出血的伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物常为橡皮片或橡皮管。•换药时伤口按常规方法消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，防止被拉断。若取出引流物后发现分泌物多，可更换另一引流条。•手术中安置的引流物一般在术后24～48小时取出，取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。五、换药操作3.针对肉芽组织：•①健康肉芽组织：健康肉芽组织呈鲜红色、干净、易出血。换药时用无菌生理盐水棉球或药液棉球醮吸创面渗液，再次周围皮肤消毒，用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。一般＜5㎝的肉芽创面可自行愈合，创面过大考虑植皮。•②肉芽组织过度生长：健康肉芽组织常常过度生长，高出创缘，妨碍上皮的生长，可用剪刀剪平或硝酸银棒烧灼，用无菌棉球压迫止血，盐水棉球拭净后，在用等渗盐水湿敷包扎。•③肉芽组织生长不良：可用生肌膏，加以支持治疗。•④坏死或陈旧性肉芽组织：可祛除表面坏死及陈旧肉芽组织，再外敷去腐生肌药物。五、换药操作4.伤口分泌物呈脓性的创面：•脓液不多，感染较轻者，选用一般无刺激的药物进行换药。•脓液较多，感染较重者，选用0.02%呋喃西林，0.1%雷佛奴尔等溶液进行湿敷。•若脓液较粘稠或坏死组织较多时，可采用攸琐溶液湿敷。五、换药操作5.深部开放性伤口换药•中等量渗液的脓腔：选用烟卷引流。术后48小时开始，每日要旋转引流物，并向外拔除1-2cm予以剪除，术后5-7天可安全拔除。3.深部开放性伤口•大量渗液的脓腔：应采用乳胶管持续引流。•内有较多渗液、脓液粘稠、坏死组织较多时，可采用伤口灌洗。一般伤口选用等渗盐水、0.02%呋喃西林、攸琐溶液灌洗或先用双氧水再用等渗盐水灌洗。五、换药操作几种特殊伤口换药1.绿脓杆菌感染的伤口•感染的特点是脓液呈淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液及坏死组织。有条件的最好采用暴露或半暴露疗法。也可用1-2%的苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银湿敷。创面小的也可以10%水合氯醛。五、换药操作•2.植皮创面（1）供皮区创面：若敷料湿透，外可加敷料包扎，若术后无渗出或不良气味，一般可在术后2周更换敷料，若换药时敷料与创面粘贴较紧，表面较干燥，不要强行揭开，仅更换外层敷料即可，3-4周后可自行脱落换药后仍需加压包扎，以防局部淤血供皮区有感染时应及时更换敷料五、换药操作（2）植皮区创面：若为感染性肉芽创面的表层皮片移植，术后3-5天可作首次换药对新鲜无菌创面的表层皮片或中厚皮片移植，术后8-10天首次换药对小面积的无菌创面的全厚皮片，应在术后2周首次换药并拆线换药时发现皮片坏死应予以剪除五、换药操作3.破伤风创面：是破伤风杆菌感染，引起以全身或局部肌肉持续性收缩和阵发性抽搐为特征的一种特异性感染。处理原则：立即清创，清除坏死组织和异物，切开死腔，用大量的氧化剂，如3%双氧水或1：5000高锰酸钾溶液清洗和湿敷伤口，并经常更换敷料。注射青霉素作为清创的辅助治疗。五、换药操作4.气性坏疽：是由梭形芽孢杆菌引起的一种特异性感染。•凡创伤或手术后，患者感伤口剧烈的“胀裂样疼痛”，局部迅速肿胀，皮肤苍白紧张发亮，随之变为紫红或黑色，水疱内含血水，伤口分泌物恶臭，并出现泡沫，伤口周围可扪及“捻发音”，创口污秽，，肌肉失去弹性，伴有明显的全身中毒症状，应高度怀疑梭形芽孢杆菌感染，要迅速作出处理。•彻底清创是预防伤后发生气性坏疽的最可靠方法。•对软组织损伤严重的伤口，彻底清创，清除坏死组织和异物，应以3%双氧水或1：5000高锰酸钾溶液充分冲洗伤口，创口一般不予以一期缝合。五、换药操作•对于疑有气性坏疽的创口，应以3%双氧水或1：5000高锰酸钾溶液清洗和湿敷伤口，已缝合的创口立即拆除缝线并进行引流。•气性坏疽发展迅速，一旦确诊，要立即进行手术。在病变区广泛多处切开，切除失活肌肉组织，直到肌肉有弹性及出血为止，敞开伤口，以氧化剂清洗、湿敷、引流。若病情严重，危及生命者要果断截肢，截肢后残端不予缝合。•同时用大剂量的青霉素、四环素及高压氧治疗。