房颤诊治指南解读

心房颤动2010北京大学人民医院郭继鸿近年来，随着房颤发生率的不断提高，随着房颤消融术的广泛开展，随着大量循证医学结果的问世，对房颤的认识正在快速的提高和深入。自2006年房颤国际指南面世，已经5年，5年来在很多方面，对房颤的认识都已发生了巨大变化，因此，临床医生对此作出及时的更新、准确的定位十分必要主要内容房颤的分类房颤发生的趋势房颤治疗目标及策略的转变房颤的抗凝治疗房颤的律率治疗房颤的上游治疗房颤的心电现象房颤的分类房颤的分类一.房颤的分类A.2006：(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)阵发性房颤：7天，可自行终止者(3)反复性房颤：发作≥2次(4)持续性房颤：持续＞7天或更长（＞1年），经药物、电转复能复律者(5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤（电转复失败或不能电转复）孤立性房颤：年龄60岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。房颤的分类一.房颤的分类B.2010（1）首诊房颤（2）阵发性房颤48h,自行终止（3）持续性房颤7天，药物和电复律终止（4）长时间持续性房颤持续≥1年+决定复律，（5）永久性房颤如准备复律治疗，重归为“长时间持续性房颤（Long-standingpersistentAF）”孤立性房颤：年龄65岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。一.房颤的分类B.2010（1）首诊房颤（2）阵发性房颤48h,自行终止（3）持续性房颤7天，药物和电复律终止（4）长时间持续性房颤持续≥1年+决定复律，（5）永久性房颤如准备复律治疗，又称“长时间持续性房颤（Long-standingpersistentAF）”孤立性房颤：年龄65岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。无症状性房颤：以房颤的并发症（卒中、心动过速性心肌病）表现出来，或偶然心电图记录发现。房颤的分类房颤症状分级分级表现I级无症状II级轻微症状，不影响日常活动III级严重症状，影响日常活动IV级活动受限，无法从事日常活动房颤症状分级（EHRA）房颤症状分级分级表现I级无症状II级轻微症状，不影响日常活动III级严重症状，影响日常活动IV级活动受限，无法从事日常活动房颤症状分级（EHRA）房颤患者治疗策略选择的依据和标准房颤症状分级房颤发生的趋势房颤发生的趋势房颤发生率持续升高房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2010）房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%Miyasakaetal,Circulation2006;114:119-125.房颤发生率持续升高房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2010）房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%预计在未来50年至少增加2倍Miyasakaetal,Circulation2006;114:119-125.预计美国2000-2050年的房颤患者数5.15.96.77.78.910.211.713.114.315.215.95.15.66.16.87.58.49.410.311.111.712.102468101214161820002005201020152020202520302035204020452050预计患房颤的患者(/百万)假设基于1980-2000年持续增长的AF发生率假设经年龄调整的AF发生率没有进一步提高房颤发生的趋势房颤治疗目标及策略的转变A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房颤治疗目标生活质量活动耐量左室功能房颤治疗目标及策略的转变A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房颤治疗目标生活质量活动耐量左室功能新的治疗理念是以降低死亡率为核心房颤治疗目标及策略的转变A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房颤显著提高卒中率房颤卒中患者预后差一般人群瓣膜房颤房颤5倍2-7倍17倍房颤治疗目标及策略的转变A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房颤显著提高卒中率房颤卒中患者预后差一般人群瓣膜房颤房颤5倍2-7倍17倍为了降低房颤死亡率，抗凝治疗地位必然提高房颤治疗目标及策略的转变房颤治疗新策略2010ESC1.抗凝治疗2.率律治疗3.上游治疗房颤治疗目标及策略的转变房颤治疗新策略2010ESC1.抗凝治疗2.率律治疗3.上游治疗升为第一位房颤治疗目标及策略的转变抗凝治疗房颤抗凝治疗新策略2010房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展房颤转复治疗：升级（48h肝素化）新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂）抗凝治疗A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音老新一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音新一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音新2分口服抗凝剂治疗一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1女性(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音2分口服抗凝剂治疗增3项各1分一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1女性(Sc)/1最高积分692分口服抗凝剂治疗增3项各1分抗凝治疗拓宽一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音老新一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗评分患者校正卒中发生率（%）积分与脑卒中抗凝治疗二.房颤卒中危险因素再定义：不再强调低危、中危、高危，而将危险因素分为主要危险因素和临床相关危险因素主要危险因素与临床相关危险因素卒中、TIA、血栓栓塞心衰年龄≥75岁高血压糖尿病血管疾病65-74岁女性抗凝治疗三.华法林治疗指证扩大2006年卒中危险评分(CHA2DS2VASc)2010年华法林≥2分华法林新抗凝药物阿司匹林或华法林1分华法林(推荐)或阿司匹林阿司匹林0分阿司匹林或不治疗(推荐)华法林治疗：INR2.0-3.0抗凝治疗三.华法林治疗指证扩大2006年卒中危险评分(CHA2DS2VASc)2010年华法林≥2分华法林新抗凝药物阿司匹林或华法林1分华法林(推荐)或阿司匹林阿司匹林0分阿司匹林或不治疗(推荐)华法林治疗：INR2.0-3.0抗凝治疗机制VitK拮抗剂凝血酶抑制剂作用预防栓塞：肯定优于单抗或双抗血小板与华法林相比（Rely研究）显著降低栓塞显著减少出血显著降低死亡率不用监测问题有一定的出血风险定期监测INR（2.0-3.0）华法林达比加群四、推出新型口服抗凝剂-达比加群抗凝治疗四、推出新型口服抗凝剂-达比加群机制VitK拮抗剂凝血酶抑制剂作用预防栓塞：肯定优于单抗或双抗血小板与华法林相比（Rely研究）显著降低栓塞显著减少出血显著降低死亡率不用监测问题有一定的出血风险定期监测INR（2.0-3.0）华法林达比加群2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群酯可考虑作为VKA的替代治疗抗凝治疗五、房颤复律抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC房颤48h48h不抗凝抗凝（前3后4）转复转复抗凝治疗2006AHA/ACC/ESC房颤48h48h不抗凝抗凝（前3后4）2010ESC房颤48h48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化转复转复转复转复五、房颤复律抗凝新策略抗凝治疗2006AHA/ACC/ESC房颤48h48h不抗凝抗凝（前3后4）2010ESC房颤48h48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化转复转复转复转复五、房颤复律抗凝新策略抗凝治疗率律治疗：心率控制率律治疗：心率控制一、房颤心室率控制趋向宽松1.严格心室率控制：2006AHA/ACC/ESC指南，静息80bpm,中等量运动110bpm2.宽松心室率控制：静息心率110bpm(RACEII)结果：随访2-3年，心血管事件从14.9%降至12.9%原因：1.单独用药多70%(严格组，80%两种药物)2.剂量小3.因缓慢心律失常猝死下降这一结果已在房颤心室率控制中引起巨大震动对于房颤合并心衰的患者仍有必要实行严格的心室率控制二、心室率控制药物：1.β受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆率律治疗：心率控制控制心室率急性期频率控制I类无预激时，静脉B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（低血压或心衰者小心）（证据水平A）心衰或低血压患者，推荐洋地黄或胺碘酮（证据水平B）预激患者推荐I类药物和胺碘酮（证据水平