急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)

1急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）一、概述（一）定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。（二）流行病学急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，其中15％~20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。（三）病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）[2]。此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血（30.1％）是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5％为新发心衰[3]。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9％），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因)（26.0％）及心肌缺血（23.1％），2有25.9％的患者存在2种或2种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2％）而诱发心衰[3]。二、病理生理机制[4]1．急性心肌损伤和坏死2．血流动力学障碍（1）心排出量下降。（2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高。（3）右心室充盈压升高。3．神经内分泌激活：交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。4．心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。以突发呼吸困难为主诉就诊患者需要考虑到急性心衰可能，急性心衰危及生命，应尽量缩短确立诊断及开始初步治疗的时间，并尽早联系上级医院转诊。3通过询问患者本人或家属了解既往心血管病基础病史，检查包括呼吸频率、脉搏、血压、心率、心律、心音、双肺呼吸音、啰音、是否水肿、肢体末端温度等体征情况，初步进行包括指氧监测、心电图、胸片等检查，B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）为急性心衰诊断或排除诊断的敏感检查指标，如疑诊心衰应及时检查；通过上述信息综合判断患者是否为急性心衰。需强调检查的同时应给予初步治疗，包括稳定血液动力学状态，纠正低氧，维持脏器灌注和功能等。（一）诊断根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、BNP）作出急性心衰的诊断。急性心衰的诊断流程见图1。注：NT－proBNPN末端B型利钠肽原；BNPB型利钠肽图1急性心力衰竭诊断流程41．临床表现：急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。（1）病史、症状及体征：大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。（2）急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min，咳嗽并咳出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。（3）心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压90mmHg，1mmHg=0.133kPa），伴有组织低灌注的表现[尿量0.5ml·kg－1·h－1、甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血乳酸2mmol/L，代谢性酸中毒（pH7.35）]。2．辅助检查：所有患者如有条件均需急查心电图、胸片、BNP水平、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等。（1）心电图：通过心电图可了解患者基础心脏病的信息，可提示心肌缺血、心肌梗死、心律失常等信息，为急性心衰病因诊断及鉴别诊断提供重要参考。5（2）BNP：所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆BNP水平。排除急性心衰诊断采用的界值：BNP100ng/L、NT－proBNP300ng/L，存在肾功能不全[肾小球滤过率60ml/·min－1·（1.73m2）－1]时，采用NT－proBNP1200ng/L。诊断急性心衰时建议NT－proBNP根据年龄分层设定诊断界值：年龄50岁患者nt－probnp水平应450ng/L，50~75岁患者应900ng/L，75岁患者应1800ng/L[5]。（3）cTn检测：用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。（4）X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。（5）超声心动图和肺部超声：血液动力学不稳定的急性心衰患者应尽快行超声心动图检查，以获取心脏结构和心脏功能的信息。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。（6）动脉血气分析：视临床情况而定，需要明确酸碱状态和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）情况时可进行检测，尤其是伴有急性肺水肿或有慢性阻塞性肺疾病者。心原性休克患者应行动脉血气分析。（7）其他：怀疑甲状腺功能异常患者行促甲状腺激素检查，疑诊肺栓塞患者行D－二聚体检查。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗菌药物治疗。急性心肌梗死合并急性心衰患者应评估急诊冠状动脉造影指征，必要时行急诊冠状动脉造影。（二）病情评估根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为湿和干）和外周组织低灌注情况（分为暖和冷）的临床表现，6可将急性心衰患者分为4型：干暖干冷湿暖和湿冷（表1）[6]。这种分类可能有助于指导早期治疗并指导预后。低血压性急性心衰患者预后最差，尤其是同时存在低灌注时（湿冷型）。（三）鉴别诊断[7]1．急性心衰也可能同时合并肺部疾病。大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊断。2．合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是主要特征，如无肺循环和体循环淤血征，心原性休克可能性极小。3．心衰的病因鉴别：急性冠脉综合征、高血压急症、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常等通过相应的症状、体征及辅助检查（心电图、X线胸片、实验室评估和超声心动图）进行鉴别。四、治疗（一）治疗流程及要点急性心衰的治疗流程见图2。7注：1mmHg=0.133kPa图2急性心力衰竭治疗流程图1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：应用静脉和/或口服降压药物控制高血压；选择有效抗菌药物控制感染；积极治疗各种影响血液动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。2．缓解各种严重症状：（1）低氧血症和呼吸困难：给予吸氧。（2）胸痛和焦虑：应用吗啡。（3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物。（4）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。83．稳定血液动力学状态，维持收缩压≥90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物和/或血管收缩药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当补充钠盐，严重低钠血症（110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3％~6％氯化钠溶液。出现酸碱平衡失调时，应及时纠正。5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6．降低死亡风险，改善近期和远期预后。（二）治疗方案与具体治疗方法1．一般处理：（1）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏前负荷。（2）吸氧:①鼻导管吸氧：低氧流量（1~2L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6~8L/min）。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。（3）镇静：阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁用。92．根据急性心衰临床分型确定治疗方案：（1）干暖：无明显体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可，调整口服药物即可。（2）干冷：无明显体肺循环淤血，机体处于低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。（3）湿暖：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，伴体肺循环淤血，首选利尿剂，其次为血管扩张药。（4）湿冷：最危重的状态，提示体肺循环淤血明显且外周组织灌注差，如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压90mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，转诊至上级医院行机械循环支持治疗。3．容量管理：如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000~5000ml，直至达到最佳容量状态。保持每天出入量负平衡约500ml，体重下降0.5kg，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗等）时，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。同时限制钠摄入2g/d[8]。4．药物治疗：10（1）利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20~40mg，之后可静脉滴注5~40m/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。利尿剂反应不佳或抵抗的处理：①增加襻利尿剂剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③2种及以上利尿剂联合使用。④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。⑤常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦。⑥超滤治疗或其他肾脏替代治疗。（2）血管扩张药：收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110mmHg，应谨慎使用；收缩压90mmHg，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。常用血管扩张药见表2。①硝酸酯类药物：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。11②硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠（使用不应超过72h）停药应逐渐减量，并加用口