甲状腺新技术

甲状腺新技术的应用随着甲状腺外科理念及技术的发展，新的技术不断涌现，促使甲状腺外科向更安全、高效的方向发展；新技术应注意把握发展现状、优势、及弊端，合理选择，规范应用。甲状腺新技术1、IONM(intraoperativeneuromonitoring)2、纳米碳甲状旁腺负显影技术3、微创手术：腔镜甲状腺手术、机器人外科手术系统、超声引导下热消融4、新能量设备：双极电凝镊、超声刀LigaSurTM血管闭合系统IONM（术中神经检测系统）原理：根据电生理原理，通过肌电反应将神经功能直观的反应在监控设备上，术中可以通过看和听的方式直接掌握神经情况，达到保护神经的功能间断性-IONM(I-IONM)：能够快速辨识和定位喉返神经；缺点：不稳定：受肌松药物用量、设备连接、气管插管深度及方向影响；非连续性：不能连续监测，所以不能预防危险操作，无法预判；术者依赖性增加手术费用连续-IONM（C-IONM):近年新兴技术，国内尚起步阶段；采用间断的迷走神经监测，于迷走神经放置自主周期性刺激探针，自动持续产生刺激电流，观察监测仪振幅、潜伏期的变化，肌电提示音信号有无，了解操作的安全性。C-IONM标准化步骤应用已经获得规范，可提高手术尤其多次手术后患者的安全性；前景乐观；缺点：探针容易脱落费用更高适应症（1）甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者；（2）甲状腺功能亢进病人，术前超声提示腺体大且内部血供丰富者；（3）甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿大者；（4）甲状腺再次手术，解剖结构紊乱，组织粘连重者；（5）胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者；（6）术前影像学提示有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑非返性喉返神经者；（7）已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者；（8）需行甲状腺全切除术，特别是腔镜下手术；（9）喉返神经损伤后的修复手术；（10）甲状旁腺手术；（11）对音质、音调有特殊要求者，要求术中应用I0NM的病人等。纳米碳甲状旁腺负显影技术淋巴结显影：纳米碳直径150nm,毛细血管内皮间隙20-30nm，毛细淋巴管内皮间隙120-500nm，所以可及高度快速选择滞留淋巴结；甲状旁腺负显影：利用甲状腺与甲状旁腺淋巴引流途径的差异，通过纳米示踪将不染色的甲状旁腺与染色的甲状腺及淋巴结区分开来；缺点：1、外渗污染术野2、肿瘤过大淋巴管受侵显影差3、增加费用该技术值得推荐，应注意剂量、时机、注射位置；2015年《甲状腺手术甲状旁腺保护专家共识》有指导作用；微创甲状腺手术腔镜甲状腺手术：1995年Gagner首次开展活检；优点：颈部无手术疤痕；腔镜放大观察神经血管更清晰，结合IONM及纳米碳技术可清楚显露辨识喉返神经及甲状旁腺；缺点：不规范能量器械应用增加喉返神经（4.8%）及低钙血症（6.7%）发生率；中转手术；手术淋巴结清扫存在盲区；手术范围损伤大；机器人甲状腺手术优点：克服腔镜手术视野及操作受限；有前景缺点：时间长、费用高、手术范围有盲区；超声引导下热消融国外报道2001年，Dupuy首次应用于分化型甲状腺癌局部复发治疗；2004年，Owen报道应用于髓样癌姑息性治疗；2010年，KIM报道1例应用于乳头状癌初始治疗，术后行机器人手术病理示有残留；2016年，KIM报道6例应用拒绝手术患者国外主要用于局部复发、局部骨转移或孤立性肺转移，对于可手术甲状腺癌初始治疗报道罕见；国内报道：射频消融术后局部复发共3篇；单独或联合I1312篇；PTMC初始治疗共7篇。国内治疗主要用于PTMC初始治疗；转移灶：治疗术后局部复发淋巴结具有一定疗效；对于术后骨转移和孤立性肺转移样本量少，缺少I131疗效对比；原发灶：国外应用比较谨慎：2012年韩国甲状腺放射学会专家共识不推荐应用甲状腺滤泡状瘤或甲状腺癌初始治疗，治疗良性结节前应至少有两次超声引导下FNAC或CNB结果为良性，即使为良性也应谨慎；2015年意大利甲状腺结节射频消融治疗共识建议良性甲状腺结节符合一定适应症；2015年版美国甲状腺学会推荐无法判断良恶性应通过手术明确，而不是消融；国内对于原发灶的治疗尚缺乏统一规范；推荐理由：1、操作简单，美观；2、影像学引导，不同入路，减少周围器官损伤；3、可大大减少良性甲状腺结节体积；4、给患者提供新的选择治疗方法；反对理由：1、热能消融安全边缘无可靠数据，出现暂时性声音嘶哑率较高（4.35%）；2、PTMC小于1cm并不意味着就是早期；3、PTMC具有多灶性约20-40%；4、术后不彻底增加下一步手术困难；5、无法及时确定手术切缘是否残留；6、相关研究数据存在标本量少、随访时间短。新能量设备应用双极电凝镊：操作时高频电流只通过两镊尖之间，镊尖之间组织脱水凝固达到止血目的，可用于处理直径1mm的血管；优点：能量传递范围小，镊尖细小，止血快，术者容易控制，周围损伤小，适合处理甲状腺背侧血管；费用低，现已经普及。超声刀：将电能转化为机械能，使金属头以55.5ＨＺ超声频率进行机械性震荡，利用摩擦热及两侧的切力，使分子气化、蛋白质氢键断裂，切开组织、凝闭血管。可凝闭5ｍｍ以下血管。与电刀比优点：热损伤效应少、烟雾少、神经肌肉无刺激。注意：超声能量会转变为热能，热能传导距离小于3ｍｍ，注意保持操作距离。LigaSurTM血管闭合系统是一种强化的双极电凝系统，可凝闭7ｍｍ一下血管；优点：迅速、结痂少、周围热传导少（1－２ｍｍ）、组织损伤少，术后炎症反应轻。谢谢大家聆听