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绪论四诊一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义──人体的精神活动：精神•（三）望神的要点•目光（重点）、神情、气色•体态、言谈举止、应答反应•得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好•失神：无神、精损气亏神衰面色：晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著9、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外二、辨证求因三、四诊合参四诊并重，不可偏废三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”二、望面色•望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。•一般以望面部色泽为主色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色(1)五色善恶顺逆•善色－五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好•恶色－枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差(2)五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑－阴寒内盛面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱眉间、唇周青灰－小儿惊风2、赤色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红戴阳证：面红如妆3、黄色主虚证、湿证虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子阴黄──黄而晦暗如烟熏4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华──气血不足恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错望皮肤（一）色泽发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黑──肾阳虚衰发黄──黄疸：阳黄（脾胃或肝胆湿热）、阴黄（脾胃为寒湿所困）白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿三关测轻重风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重透关射甲──凶形色主病：色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳色紫红，主内热；色鲜红，主外感表证；色青主风，也主各种痛证；色淡为虚‘紫黑色主血络闭郁，为病危之象。望舌包括舌质与舌苔两个部分。（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类：正常舌象：淡红舌，薄白苔病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌（二）望舌色（1）淡白舌：主虚证，寒证或气血两亏；阳气不足，阴血功能减弱，推动血液运行的力量亦衰。（2）红舌：主热证实热-舌鲜红而起芒刺或兼黄厚苔虚热-舌鲜红少苔或无苔（阴虚）（3）绛舌：外感-温病入血营内伤-少苔或无苔为阴虚火旺；少苔津润为血瘀（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗--主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津－－主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大－－气虚、阳虚；红肿而胖大－－心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小－－气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂－－热盛伤津；淡白有裂－－阴血不足；多津而有裂纹——湿盛（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖－－心火亢盛舌中－－胃火亢（4）望舌态（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥－－热甚伤津灰而滑润－－内有寒湿黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥－－热极津枯黑而滑润－－寒湿内盛润燥：反映津液状况润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔－－为津液已伤，主热盛；由润变燥－－病情加重；由燥变润－－病情好转腐腻：腐苔－－如豆腐渣主胃气衰败；阳热有余，多见于食积痰浊腻苔－－如油状物主湿浊内盛；阳气被遏，主病：湿浊、痰饮、食积。黄-痰热、湿热等白-寒痰，寒湿等剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落－－镜面舌、猪腰舌部分脱落－－地图舌第二节闻诊概念：听声音、嗅气味正常声音：发声自然，声调和谐，柔和圆润，言与意符。病变声音(一)语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2、嘶哑音哑——发音困难失音——完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣痫病－口中如作猪羊声（二）语言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力---热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱---心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结（癫症）（三）呼吸•喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气•哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪（四）咳嗽咳——有声无痰；嗽——有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证—咳声重浊虚证—咳声无力，声低气怯寒湿--咳声重浊紧闷肺热--咳声不扬，痰稠而黄燥咳—干咳无痰，痰少而粘湿痰咳嗽——痰白量多而易咳百日咳—阵发，气急，连声不断，终止作“鹭鸶叫”白喉—咳声如犬吠（白喉）肺肾阴虚，火毒攻喉夜间咳甚者多为肾水亏；天亮咳甚者，脾虚所致，或湿寒在大肠。（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水虚寒—声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热—呃声频作、声高有力虚寒—呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力（八）太息：又称叹息肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏痰与涕痰黄粘稠成块─热痰痰白清稀，灰黑点─寒痰痰少而粘难咯─燥痰痰白滑量多易咯出──湿痰嗅气味一、病体之气（一）口气秽臭----胃热酸臭气---胃有宿食腐臭---牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻---湿热久蕴汗出臭秽---热毒内盛腋下汗气膻臊---狐臭二、病室气味尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病第三节问诊《十问歌》（明·张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验一、问寒热寒—怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减——外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒“加衣被，近火取暖，寒热缓解——阳气不足，失去温煦热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热恶寒发热—恶寒发热并见，多见于外感表证机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热但寒不热—只怕冷而不发热，有虚实之分实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）但热不寒--壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高阳明潮热：下午3~5时湿温潮热：午后、其身不扬阴虚潮热：午后或入夜低热、热自骨内向外透发二、问汗自汗：气虚或阳虚；患者日间汗出，因卫阳不足不能固密肌表，玄府不密，津液外泄，故自汗出。活动时机体阳气敷张，津随阳敷外泄。盗汗：阴虚或气阴两虚；患者睡时汗出，醒则汗止，因阴虚化燥生热，入睡时卫阳入里，不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠时汗出较多，醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止。三、问疼痛病机实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分）头痛连项——太阳经两侧头痛——少阳经前额痛——阳明经头痛晕沉，腹泻自汗—太阴脾经头痛连齿—--少阴经巅顶痛——厥阴经四肢痛：四肢关节疼痛，多见于痹证，是外感风寒湿邪所致。感风邪-因风性善行数变、游走不定；关节游走窜痛者为行痹感寒邪-因寒性收引凝滞，使经络气血凝涩不通；疼痛剧烈者为痛痹感湿邪-因湿性黏腻沉重，阻滞局部气机，故见疼痛沉重不移四、问饮食口味（一）口渴与饮水：1、口不渴：多见于寒证、湿证2、口渴多饮：伴壮热、口渴喜冷饮—阳明经证伴小便量多，体渐瘦—消渴病3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐：饮停于胃渴但欲漱水不咽：内有瘀血（二）食欲与食量：1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运。纳少—脾虚；纳呆—湿邪困脾2、消谷善饥：胃火炽盛3、饥不欲食：胃阴不足4、偏嗜食物：小儿虫积等5、除中：脾胃之气将绝(三）问口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮五、问睡眠（一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入睡“胃不和则卧不安”（二）嗜睡：气虚痰湿阳衰饭后易困—脾胃气虚，清阳不升头失所养易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾，清阳不升精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰六、问二便大便小便1、便次异常（1）便秘—秘结不通或排便时间延长热秘：热伤津液冷秘：阳虚阴寒凝滞气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润（2）泄泻—脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴1、尿次异常（1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司实证：瘀血、结石阻塞2、便质异常完谷不化——大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调（先干后溏多为脾虚）脓血便——大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损2、尿量异常：（1）尿量增多虚寒证——气不化津消渴证——肾虚（2）尿量减少短赤尿少——实热证，热盛伤津，尿液化源不足水肿病——肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停所致。3、排便感异常