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第三章常见肌肉骨骼系统疾病康复第一节骨折第二节手外伤第三节运动损伤第四节颈椎病第五节关节置换术第六节骨关节炎第七节腰椎间盘突出症第八节肩关节周围炎第九节脊柱侧凸第十节骨质疏松案例：女，50岁，长期伏案工作后出现颈部不适、疼痛，休息后能减轻。1月余前开始出现左上肢麻木并沿上肢内侧向下发散，主要集中在拇、示、中指。查体：颈部活动略受限，后仰时易引发左手发散性麻木，椎间孔挤压实验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，C3-C6棘突左侧压痛，左侧肱二、三头肌肌腱反射减弱。颈椎X线片检查提示颈椎骨质增生。请问：1.该患者临床诊断是什么疾病？属于哪些类型？2.该患者该进行哪些康复评定？3.为其制定一套康复治疗方法。第四节颈椎病一、概述（一）定义颈椎病：因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所导致的脊髓、神经、血管等结构受压而表现出的一系列临床症状和体征。常见病、多发病，高发年龄30-50岁。1.颈椎间盘退行性病：椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，关节、椎体、韧带等结构变性、增生、钙化。2.损伤：各种急、慢性损伤使已退变颈椎损害加重而诱发颈椎病。3.先天性椎管狭窄：胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常（14mm-16mm）。（二）病因诱因：颈部长期经受风寒、劳损、反复落枕、坐姿不当、先天性畸形、不恰当治疗或锻炼症状最轻的一种类型，为颈椎病早期，患者多年轻。多由于机体受风寒侵袭、疲劳、睡姿不当或枕高不合适，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。颈项强直、疼痛，少数人甚至出现肩背疼痛发僵，约半数患者可出现颈部活动受限或强迫体位。有的人表现为反复”落枕”现象，颈部活动不利。1.软组织型（颈型颈椎病）：2.神经根型：（三）临床表现发病率最高，多见于30-50岁。多因椎间盘突出、关节突移位、骨质增生形成等刺激或压迫单侧或双侧脊神经所致。颈肩部疼痛或酸胀沉重感，受压神经支配的相应部位出现疼痛、麻木、乏力、皮肤感觉异常，有时出现持物坠落。3.脊髓型：较少见，但临床症状严重，多见40-60岁中年人。多由于脊髓或伴行血管受到压迫或刺激而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能的等障碍。下肢无力：从双腿发紧、抬步沉重感开始，渐而出现抬腿打漂、足踩棉花感、易跪倒（或跌倒）、跛行、足尖不能离地等。肢体麻木：一侧或双上肢麻木、疼痛，双手笨拙，写字颤抖，出现触觉障碍及束带感，下肢可感烧灼感、冰凉感。自主神经症状：多以胃肠道、心血管及泌尿系统症状常见膀胱、直肠功能障碍：排尿无力、尿频、尿急、尿失禁、大便干结或二便失禁等4.椎动脉型：由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不全症状为主的一组临床综合征。一般症状：颈痛、后枕部痛、颈部活动受限等。发作性眩晕、耳鸣、耳聋、听力减退、偏头痛视力障碍：视力减退、视力模糊、复视、暂时性失明猝倒：突发头晕、头痛，双下肢发软无力、随即跌倒坐地、但意识清晰其他：偶有肢体麻木、感觉异常、发音障碍、记忆力减退、神经衰弱等。5.交感神经型：由于椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，从而引发交感神经功能紊乱。头部症状：头晕、头痛、头沉、睡眠欠佳、记忆力减退等。眼部症状：眼花、眼胀、干涩、视力变化、视物不清等耳鼻喉症状：耳鸣、听力下降、鼻塞、口干、声带疲劳胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、咽部异物感。心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化神经症状：出汗异常、畏冷、发热、疼痛、麻木6.混合型影像学检查：X线CTMRI经颅多普勒（四）辅助检查1.生理功能评定：关节活动度评定：前屈、后伸、侧屈、旋转肌力评定疼痛评定二、康复评定2.心理功能评定汉密尔顿焦虑量表（HAMA）汉密尔顿抑郁量表（HRST)3.日常生活活动能力评定改良Barthel指数量表4.社会参与能力评定疼痛：颈肩、上肢肢体活动障碍三、功能障碍1.生理功能障碍：2.心理功能障碍3.日常生活活动能力4.社会参与能力受限四、康复治疗（一）原则1.任何治疗手段均应符合颈椎的解剖生理学特点：如牵引治疗时要掌握好恰当的时间和重量；推拿等手法治疗时要求动作轻柔、切勿粗暴。2.任何类型及不同程度的颈椎病，都可以有选择性地应用康复治疗方法。3.康复治疗可采取综合治疗的方法，如牵引、理疗、推拿、针灸等方法综合应用，可起到相辅相成、缩短疗程、提高疗效的作用。4.若康复治疗疗效不佳或症状继续加重者，必要时应考虑手术疗法。（二）适应症1.软组织型、神经根型、交感神经型、椎动脉型颈椎病患者；2.脊髓型颈椎病早期患者；3.年迈体弱或心、肝、肾等重要脏器功能不良、不能耐受手术治疗的患者；4.颈椎病的诊断尚不能完全确定，需要在治疗中观察者；5.颈椎手术治疗后恢复期的患者。（三）方法1.物理疗法卧床休息：注意枕头的选择以及颈部姿势的调整。枕头应软硬适中，选择圆枕或有坡度的方形枕。颈托牵引疗法：15-30min/次/日物理因子治疗：微波、超短波、超声波、红外线、泥疗、磁疗、蜡疗运动治疗2.其他治疗：推拿和手法治疗针灸治疗药物治疗：止痛、营养神经神经阻滞疗法：局部痛点封闭案例：男，56岁，于20余年前起感左髋部不适，伴轻度跛行。2月前不慎跌坐于地，感左髋部明显疼痛，左腿不能站立，不能正常行走，治疗半个月后疼痛缓解，但跛行加重，且晨起时感左髋僵硬。诊断为“左髋先天髋臼发育不良骨关节炎”入院。3天前行左髋先天髋臼发育不良、左髋关节炎左髋关节腔清理、股骨头颈切除、人工全髋关节置换术。切口引流量24小时内小于50ml后已拔除引流管。请问：1.关节置换术康复治疗的基本原则有哪些？2.人工全髋关节置换术后可有哪些常见并发症？第五节关节置换术一、概述（一）定义关节置换术：指人工关节假体对关节严重退变、重度关节炎、骨肿瘤以及关节功能严重损毁等关节进行替代和置换，以达到缓解疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，重建一个无痛、稳定、接近正常关节的一种骨科治疗技术，也称为人工关节技术。1.全髋关节置换术：（二）适应症因骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎或缺血性坏死引起的关节破坏，并导致髋关节在活动或负荷时严重疼痛髋关节僵硬髋关节不稳或畸形先前髋关节手术失败者如人工股骨头置换等2.全膝关节置换术：膝关节的各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎等部分创伤性关节炎静息性感染性关节炎少数原发性或继发性软骨坏死性疾病骨肿瘤等（1）伤口感染、神经血管损伤等（2）深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征等（3）疼痛、假体松动、术后脱位、肢体不等长、肌无力、术后骨折、关节僵硬等（三）并发症X线、CT、MRI以及核素骨扫描（四）辅助检查1.关节功能评定：二、康复评定2.心理功能评定3.日常生活能力评定4.社会参与能力评定术前评定1.基础生命体征2.关节术后情况3.活动及转移能力4.影像学检查5.门诊随访术后评定：术后1-2天、1周、2周、术后1月、3月、半年疼痛关节活动受限及畸形运动功能下降三、功能障碍1.生理功能减退：4.心理功能障碍：焦虑、抑郁、情绪不稳定2.社会参与功能减退：3.日常生活活动能力障碍四、康复治疗（一）目的1.消除或缓解疼痛、恢复体力，恢复日常生活能力，提高生活质量2.加强关节周围的肌肉力量，重建关节稳定性3.改善置换后关节的活动度，重建关节的良好功能4.改善和纠正患者因长期疾病所造成的不良姿势和步态5.防止关节僵硬、粘连挛缩、肌肉萎缩，预防深静脉血栓形成等并发症6.加强对置换关节的保护，延长关节使用寿命术后康复治疗1、术后第1周：目标是控制疼痛和出血、减轻水肿，保护创伤部位，防止下肢深静脉血栓形成和关节粘连，维持关节活动度。（二）方法一般治疗：控制疼痛、体位摆放运动训练：呼吸、关节活动度、肌力、负重训练等关节持续被动活动训练：CPM2.术后第2周：改善关节活动度，减少疼痛和水肿，患肢不负重情况下主动运动，增强肌力。股四头肌训练负荷、步行训练继续第1周训练项目3.术后第3周：增强肌力，保持本体感觉、步态训练，增加生活活动能力。平衡杆内少量负重站立训练髋、膝关节屈伸训练扶双拐练习行走等4.术后第4周：目标增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练，改善步态，防止跌倒。肌力训练关节活动度训练负重训练等案例：女，50岁，10年前不明原因下自觉在上下阶梯或下蹲时两膝酸痛，后日益加重，晨起时感膝关节僵硬，左膝明显，行走困难，时有跛行，夜间也常有疼痛。行走时膝关节内有摩擦感。请问：1.该患者应进行哪些康复评定？2.该患者康复计划如何设定？第六节骨关节炎一、概述（一）定义骨关节炎：又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等，是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。1.年龄2.软骨营养与代谢异常3.关节应力平衡失调及生化改变4.累积性创伤5.肥胖6.关节负载增加7.女性绝经等（二）病因1.原发性骨关节炎：多见于老年人,指关节无明显病因而逐渐发生的退行性变，发病可能与年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。2.继发性骨关节炎：多发生于青壮年，指由于某种原因导致软骨破坏或关节结构破坏，以后因关节面摩擦和压力不平衡等因素而发生退变。常见原因：畸形、损伤、炎症、代谢等。（三）分类1.关节疼痛：与天气变化、潮湿受凉等因素有关2.关节晨僵：早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后可缓解3.活动受限：持物、行走、下蹲困难等4.其他：行走失衡，不能下蹲、腿不能完全伸直等5.体征:（四）临床表现关节肿胀关节畸形摩擦感关节压痛X线：1.疾病初期：可以正常；2.进行期：关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、关节边缘尖锐并有骨赘形成、关节面不规则、关节畸形；3.晚期：软骨破坏加剧，关节间隙明显变窄，关节边缘骨质硬化程度增加。（四）辅助检查1.生理功能评定：1）.疼痛评定：2）.运动功能评定：肢体长度和围度测量关节活动范围评定肌力评定关节功能评定3）.步态分析2.心理功能评定3.日常生活活动能力评定4.社会参与能力评定二、康复评定疼痛运动功能障碍骨擦音（感）三、功能障碍1.生理功能减退：4.心理功能障碍：焦虑、抑郁、情绪不稳定2.社会参与功能减退：3.日常生活活动能力障碍四、康复治疗（一）目标1.缓解疼痛，阻止或延缓病情进展。2.改善关节活动度，增强肌力及全身耐力，恢复关节功能3.保护关节，减轻受累关节负荷4.改善步态及行走能力5.改善日常生活活动能力，提高生活质量（二）原则1.骨关节炎的治疗应以非药物治疗为主，非药物治疗是药物治疗和手术治疗的基础，初诊患者均应选非药物治疗措施。2.康复治疗应因人而异，结合患者年龄、性别、体重、文化程度以及病变部位等综合考虑，合理制订康复治疗方案。3.对于经过康复治疗后疗效不佳，存在持续性关节疼痛而严重影响日常生活质量的患者，可考虑外科手术治疗。（三）方法1.休息与运动的平衡2.物理治疗：蜡疗、热敷、红外线、电磁疗法等3.运动治疗4.能量节约技术：合适的辅具5.关节保护技术6.辅助器具7.心理治疗8.其他：药物治疗，针灸推拿，手术骨关节炎案例：男，50岁，2年前无明显诱因下感到腰部酸痛，活动后略减轻。1月前自觉下腰部酸胀沉重，疼痛向左下肢后侧放射至小腿，足背外侧发木，左下肢无力。查体：腰部伸屈受限，步态不稳，左下肢跛行。L4-S1棘突旁压痛，左侧较明显，直腿抬高试验阳性。请问：1.腰椎间盘突出症的常见病因及典型临床症状有哪些？2.腰椎间盘突出症患者应做哪些特殊检查？3.腰椎间盘突出症的康复治疗方法。第七节腰椎间盘突出症一、概述（一）定义腰椎间盘突出症：是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者联合髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫腰椎神经和神经根所引起的以腰腿痛为主要