骨折概述1

骨折概述骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位【定义】骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。【成因】1.暴力作用（1）直接暴力（2）间接暴力2.积累性劳损3.骨骼疾病肱骨近端病理骨折【骨折段的移位】常见有五种移位，临床上有时几种移位合并存在：•1.成角移位•2.侧方移位•3.缩短移位•4.分离移位•5.旋转移位【骨折的分类】1.依据骨折处是否与外界相通可分为•（1）闭合性骨折。•（2）开放性骨折2.依据骨折的程度及形态可分为•（1）不完全骨折•（2）完全骨折开放骨折（1）不完全骨折骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。①裂纹骨折：骨折象瓷器上的裂纹，无移位，②青枝骨折：骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似，多见于儿童。裂纹骨折青枝骨折(箭头所示为骨折处)（2）完全骨折•①横形骨折•②斜形骨折•③螺旋形骨折•④粉碎性骨折•⑤嵌插骨折•⑥压缩骨折•⑦骨骺分离（又称骨骺滑脱）横形骨折斜行骨折螺旋形骨折粉碎骨折压缩骨折骨骺分离3.依据骨折复位后是否稳定可分为(1)稳定性骨折骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者，如横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折等。(2)不稳定性骨折骨折端易移位或复位后经适当的外固定仍易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。国际内固定协会（AO/ASIF）的分类方法AO/ASIF的骨折分类既考虑到解剖部位，又考虑到骨折的形态及损伤的程度。该分类方法是以阿拉伯数字和英文字母为符号来表达骨的解剖部位、节段、骨折类型及分组。骨折分为A、B、C三种类型，A代表单纯骨折、B代表楔形骨折、C代表复杂骨折。每型分为三组：A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3，这样便有9组。每组又细分为3个亚组：以1、2、3表示，每一部分有27个亚组，亚组代表每组中的三种特性差异。骨折的AO分型骨折的AO分型骨折的临床表现及影像学检查一、临床表现（一）全身表现1.休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折。2.发热骨折后一般体温正常，只有在严重损伤，有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折如持续性发热，应考虑有感染的可能。（二）局部表现1.骨折的一般表现（1）疼痛与压痛（2）局部肿胀与淤斑（3）功能障碍但需注意，嵌插骨折及裂纹骨折等不完全骨折仍可保留大部分活动功能。仅有以上表现不能作为诊断骨折的依据。2.骨折的专有体征（1）畸形（2）反常活动（3）骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要出现其中一种，即可诊断为骨折。二、骨折的影像学检查（一）骨折的X线检查X线摄片检查能显示理学检查难于发现的损伤而且可以确定骨折的类型和移位，如不完全骨折，体内深部骨折等。X线片须摄正、侧位，并包括邻近关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位以利比较。胫骨下段骨折正侧位X线片，包含踝关节（二）骨折的CT和MRI检查CT检查在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折破坏程度、移位状态等诊断中显示优势。MRI适用于了解软组织的病理变化，对比明显，层次分明，对明确脊柱骨折合并脊髓损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤，关节软骨损伤等具有独特的优势。骨盆骨折CT三维重建骨盆骨折钢板内固定术后骨折的并发症及合并伤一、早期并发症及合并伤1.休克2.感染3.重要内脏器官损伤(1)肺损伤(2)肝、脾破裂(3)膀胱、尿道损伤(4)直肠损伤4.重要血管损伤5.神经损伤(1)脊髓损伤(2)周围神经损伤6.脂肪栓塞综合征7.骨筋膜室综合征（见附录）脂肪栓塞肺部X线片呈“暴风雪”样改变二、骨折中晚期并发症1.坠积性肺炎2.压力性损伤3.下肢深静脉血栓形成4.骨化性肌炎又称为损伤性骨化5.创伤性关节炎6.关节僵硬7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩10.骨发育障碍压疮股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死肘关节骨折内固定术后骨化性肌炎踝关节骨折2年，关节间隙变窄，创伤性关节炎骨折的急救处理骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救患者生命、保护患肢，安全而迅速地运送，以便获得妥善的治疗。急救固定的目的：①避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的副损伤。②避免骨折端活动，减轻患者痛苦。③便于运送。抢救生命；包扎伤口；妥善固定；安全转运骨折的治疗原则（1）通过骨折复位及固定重建解剖关系。（2）按照骨折的“个性”及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定。（3）使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供。（4）全身及患部的早期和安全的活动训练。AO组织的骨折治疗原则传统的骨折治疗原则复位、固定和康复治疗。一、骨折的复位（一）复位标准1.解剖复位2.功能复位1.解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位2.功能复位由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。右图示胫骨解剖复位，腓骨功能复位。功能复位必须遵守的标准（1）旋转、分离移位骨折部的旋转、分离移位必须完全纠正。（2）缩短移位成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。（3）成角移位具有生理弧度的骨干，可允许与其弧度一致的10°以内的成角。侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位。（4）侧方移位长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位不少于3/4。（二）复位方法骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。【切开复位适应证】（1）骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入。（2）关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者。（3）手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准者。（4）骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位。（5）多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位。（6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。二、骨折的固定【骨折固定的种类】骨折的固定，可分为外固定和内固定两类。外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形术或关节融合术后。手法复位外固定：小夹板固定；石膏绷带固定；高分子聚酯热塑板持续牵引复位固定：皮牵引；骨牵引；兜带牵引手法复位内固定：不同形状的内固定钢板股骨骨折普通钢板固定股骨骨折锁定钢板固定胫骨骨折髓内针固定脊柱骨折椎弓根钉棒系统内固定单臂、双臂、半环形外固定架示意图骨折钢板、螺钉及单臂外固定架固定骨折外固定架固定骨折愈合过程及愈合的临床标准一、骨折愈合过程骨折的自然愈合过程一般分为三个阶段，这三个阶段是相互交织演进的，不能截然分开。1.血肿炎症机化期2.骨痂形成期3.骨痂塑形期1.血肿炎症机化期骨折后，局部形成血肿。伤后6～8小时，血肿形成凝血块，无发生菌性炎症反应，逐渐形成肉芽组织，进一步转化成纤维组织。这一过程大约在骨折后2周完成。2.骨痂形成期包括膜内化骨和软骨内化骨，此阶段一般需4～8周。X线片上可见骨折周围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。3.骨痂塑形期骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用，重新沿应力方向排列，进行再塑形。原始骨痂逐渐被坚强的板层骨所替代，完成新骨的爬行替代过程。这一过程在破骨细胞和成骨细胞同时作用下完成，约需8～12周。骨结构根据功能的需要遵循Wolff定律不断进行重建，直到力学强度完全恢复正常。骨折愈合的形式1.I期愈合（直接愈合）当骨断端紧密接触、血运损害较少、骨质无吸收时，骨折一端的毛细血管及哈佛氏系统直接跨过骨折线进入另一骨折端，新骨沿哈佛系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程称为I期愈合。这种I期愈合从X线片上见不到骨痂。2.II期愈合（间接愈合）凡通过内外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者称为骨折的II期愈合。由于应力可促使骨痂的愈合比I期愈合更为优越。骨折临床的愈合标准1.局部标准局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛。2.影像学标准X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。3.功能标准外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。骨折I期愈合骨折II期愈合二、影响骨折愈合的因素（一）全身因素1.年龄2.健康（二）局部因素1.骨折的类型和数量2.骨折部的血液供应，这是决定骨折愈合快慢的重要因素。3.软组织损伤4.感染5.软组织嵌入（三）治疗方法不当1.反复多次的手法复位2.不适当的切开复位3.过度牵引4.固定不确实5.清创不当6.不适当的功能锻炼三、康复治疗遵循动静结合、整体和局部结合、主动和被动结合、阶段性和持续性结合的原则。四、辅助治疗1.物理疗法2.中医治疗3.药物治疗4.营养治疗骨折患者的护理•心理护理•生活护理•观察病情•小夹板固定的护理•石膏固定患者的护理•牵引治疗患者的护理小夹板固定的护理小夹板外固定术的定义•小夹板固定术是通过4～5块夹板和压垫以及被固定肢体肌肉及上、下关节的活动，动态地帮助骨折复位，且有利于骨折的愈合而少有关节的僵硬发生。•优点：操作简单、调整方便、经济实惠。•缺点：对关节附近骨折的固定不方便。•广义的小夹板还包括铁丝夹板、石膏夹板、塑料夹板等。小夹板选材要求•1、夹板厚度0.3-0.6CM。•2、夹板要平整、结实、有一定的弹性。•3、选用纤维纹理较严密的第二层杉树皮（第一层粗皮削去）。•4、夹板表层和内层削平整，夹板两边削齐，夹板两端修剪成小弧形，夹板端头可以压软1cm。•5、夹板宽度比伤肢周径小，约为伤肢同一平面周径3/5－4/5。•现代多选用已经制好的夹有海绵衬垫的三合板。小夹板外固定的原理1.布带对夹板的约束力2.固定垫对骨折断端的效应力3.肢体肌肉收缩时所产生的内在动力，使肌肉部动力因骨折所致的失衡重新恢复平衡。小夹板包扎要求•1、换药时体位正确，注意周围环境的安全性，防止坠床或摔倒。•2、护士掌握绷带包扎的方法：环行法、螺旋法、螺旋反折法、“8”字包扎法。•3、内层用8cm绷带，内层绷带与夹板等长，下肢骨折外层用8cm绷带，上肢骨折外层用6cm绷带。（小儿下肢骨折外层用6m绷带，手掌及手指骨折用4cm绷带，可根据具体情况选用绷带）。•4、注意绷带的松紧度内层绷带平板端，外层束带以不费力上下能移动1cm为宜。•5、骨折容易移位的方向放置压垫，骨突部用棉垫保护。•6、长管骨折夹板包扎方法正确。（束带包扎方法顺序，先中间、再骨折近端、最后是骨折远端）。•7、超肩、超肘、超踝、锁骨、足底夹板包扎方法正确。•8、外层束带结打在夹板上，方向统一，结头留1.5cm，结头结实。•9、小夹板之间有1、5～2cm的空隙。•10、伤肢指（趾）端外露（有伤口除外），指（趾）端清洁，以便观察血运情况。•11、操作熟练、准确、轻柔，尽量避免造成病人痛苦。小夹板固定的指征•四肢闭合性骨折。股骨骨折因大腿肌肉丰富强大，有较大的牵引力，单纯使用小夹板难以达到固定作用，须结合持续性牵引。•四肢开放性骨折，创面较小，并经处理已愈合者。•陈旧性四肢骨折，适合于手法复位者。•四肢关节内骨折或近关节骨折经手法复位成功者小夹板固定的禁忌症•创口较大的开放性骨折；•伤肢严重肿胀，肢端已有血循环障碍者；•伤肢有神经血管损伤的症状，小夹板固定会加重损伤者；•体形肥胖，伤肢皮下脂肪丰富，因固定不牢固易发生骨折移位、畸形愈合、迟缓愈合或不愈合；•不能按时观察的病人小夹板外固定时易发生的并发症㈠骨筋膜室综合症它是小夹板外固定治疗中最容易发生，危害最严重的并发症，其发生的主要原因有下列几种。⒈夹板包扎过紧，未做到及时认真的观察。⒉骨折复位不良，血管受压未及时解除。⒊局部损伤严重，或骨折后又反复粗暴、不正确的整复，都会加重组织损伤。此时虽然夹板等附加外固定的压力不大，但由于组织内水肿血肿，骨筋膜内压力已经增高，最终组织缺血坏死，甚至造成肢体坏疽。⒋未向门诊病人及其家属作必要的注意事项的交待或交待不清，未能取得病人及其家属的主动配合。㈡压