诊断性：腹部体格检查

湖北医药学院附属东风医院诊断学教研室姜红梅腹部检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器的触诊腹腔内有很多重要脏器消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统嘱病人解小便，排空膀胱病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从肋骨下缘、剑突（上界）至耻骨联合、腹股沟韧带（下界）肋弓下缘、胸骨剑突、脐髂前上棘、腹股沟韧带耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘体表标志腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹部的体表标志肋弓下缘（costalmargin）组成：第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成意义：⑴腹部体表的上界⑵用于腹部分区⑶用于肝脾测量(4)胆囊定位腹部的体表标志剑突（xiphoidprocess）组成：为胸骨下端的软骨。呈三角形，其体部与胸骨体相连意义：⑴腹部体表的上界⑵肝脏的测量腹部的体表标志腹上角（infrasternalangle）组成：为左右肋弓至剑突根部的夹角意义：⑴判断体型：正力型（匀称型）=90°超力型（矮胖型）90°无力型（瘦长型）90°⑵肝脏测量：腹部的体表标志脐（umbilicus）部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间意义：⑴腹部分区标志⑵腰椎穿刺标志腹部的体表标志髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）组成：髂嵴前方突出点意义：⑴腹部分区的标志⑵骨髓穿刺的部位腹部的体表标志腹直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）组成：相当于锁骨中线的延续意义：⑴手术切口位置⑵胆囊点的定位腹部的体表标志腹中线（midlineofabdomen）组成：前正中线的延续意义：⑴腹部分区的标志⑵易发生白线疝腹部的体表标志腹股沟韧带（inguinalligament）部位：连髂前上棘与耻骨结节意义：⑴体表腹部的下界⑵股动、静脉标志⑶腹股沟疝通过部位腹部的体表标志脊肋角（costalspinalangle）组成：背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区.腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部九区法腹腔主要脏器部位右上腹部)肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺上腹部胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头和胰体、腹主动脉左上腹部脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺右侧腹部升结肠、空肠、右肾中腹部下垂的胃或横结肠、十二指肠、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜左侧腹部降结肠、空肠或回肠、左肾右下腹部盲肠、阑尾、回肠末段、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索下腹部回肠、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠、输尿管左下腹部乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹四区法腹腔主要脏器部位右上腹肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、下腔静脉左上腹肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉右下腹盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、左下腹乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管检查方法视诊、触诊、叩诊、听诊视诊听诊触诊叩诊2.记录顺序视诊触诊叩诊听诊1.检查顺序光线充足、柔和采取特定的体位医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉病人的体位视诊内容1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况低平：消瘦者腹部下凹低平，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合平面正常平坦：平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满：小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘与耻骨联合平面腹部低平腹部平坦腹部饱满异常腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨联合平面)全腹膨隆：呈球形或扁园形腹内巨块:足月妊娠、卵巢囊肿腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)全腹膨隆局部膨隆脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、腹壁上肿块、疝注意部位、外形、随呼吸或体位变化、有无搏动局部膨隆平卧，抬头，使腹壁紧张时肿块变清楚—位于腹壁上消失触不到—位于腹腔内不同种类包块的鉴别•局部膨隆呈圆形－囊肿、肿瘤、炎性•局部膨隆呈长形－肠管病变：肠梗阻、扭转、肠套叠、巨结肠•膨隆随呼吸移动－膈下脏器：肝脾•膨隆随体位变化－游走脏器如肾脾、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上肿物•膨隆随腹压出现－疝腹部凹陷全腹凹陷严重者呈舟状腹（scaphoidabdomen）局部凹陷脱水消瘦瘢痕收缩舟状腹（scaphoidabdomen）：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。吸气时凹陷：膈麻痹、上呼吸道梗阻腹部外形腹部外形概念临床意义腹部平坦系指前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面正常人多见普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面见于极度消瘦、或严重脱水者，全腹呈舟状。局部凹陷多见于腹部瘢痕收缩普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水平面见于腹腔积液（平卧呈蛙腹状）、胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胖等局部膨隆相应部位的脏器增大、炎性包块、肿瘤等正常人男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：癔症或大量胸腔积液腹式呼吸减弱、消失：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠检查血流方向有鉴别意义正常人腹壁静脉曲张见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉高压腹壁浅静脉血流分布和方向检查静脉血流方向示意图甲丙乙胃肠型与蠕动波•当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠由于胀气膨隆，在腹壁上可显现胃或肠的轮廓，称为胃型或肠型•为克服梗阻，梗阻近端加强蠕动，故在腹壁上呈现蠕动波•观察时：适当角度，手轻拍腹壁而诱发胃型及胃蠕动波肠型—见于肠梗阻见于皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、药物过敏及带状疱疹等正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病色素左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹,对诊断有帮助腹纹白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症腋前、腹侧皮肤紫纹腹壁皮肤紫纹大腿皮肤紫纹腹纹白纹婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成成人—腹股沟斜疝、股疝脐疝脐部异常情况脐分泌物浆液性、脓性有臭味——炎症水样有尿味——脐尿管未闭脐部溃烂——结核脐部溃疡、坚硬、固定突出——癌腹部体毛男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症上腹部搏动正常搏动由腹主动脉传来，瘦者可见异常搏动右室肥大主动脉瘤听诊方法将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区听诊内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音肠鸣音右下腹附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少５分钟正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分肠鸣音减少或消失：连续３-５分钟以上才能听到一次或听不到，提示麻痹性肠梗阻肠鸣音活跃:(肠鸣音10次／分)但音调不高亢，提示急性胃肠炎、消化道出血肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻血管杂音动脉性杂音静脉性杂音腹中部左右上腹下腹两侧肝区脐周或上腹静脉连续嗡鸣音：门静脉高压症摩擦音脾梗塞、脾周围炎肝周围炎胆囊炎累及局部腹膜搔弹音实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强，用于确定肝脏边缘。肝下缘测定搔弹音微量腹水测定（水坑征）临床意义：游离腹水﹥120ml叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法叩诊方法明显的浊音或实音为腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水明显的鼓音为胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔移动性浊音肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界（肺下界）。肝下界叩诊肝和胆囊叩诊肝上界肝下界清音浊音鼓音浊音右锁中线第5肋间右季肋缘下缘右腋中线第7肋间第10肋骨水平右肩岬线第10肋间肝相对浊音界肝绝对浊音界（肺下界）矮胖体型：上下界均可高一个肋间肝浊音界变化临床意义肝浊音界扩大—肝癌、肝淤血、肝炎、肝脓肿、多囊肝肝浊音界缩小—急性肝坏死、暴发性肝炎、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失—胃、肠穿孔、间位结肠、腹部手术后数月内、人工气腹、全内脏转位肝浊音界向上移位—右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠肝浊音界向下移位—肺气肿、右侧张力性气胸肝区及其它部位的叩击痛肝区叩击痛:对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义胆囊区叩击痛:是胆囊炎的重要体征其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同肝脏叩击痛胃泡鼓音区（Traube区）叩诊部位：左前胸下部，肋缘上上界：膈肌、肺下缘下界：肋弓左界：脾脏右界：肝左叶临床意义：明显缩小或消失：右侧胸腔积液、心包积液脾大、肝左叶大大小受胃泡含气量，周围器官病变影响。浊音区仰卧位侧卧位移动性浊音（shiftingdullness）临床意义：游离腹水﹥1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿肾脏叩诊（肋脊角叩诊）：目的：检查肾区叩击痛方法：间接叩诊法临床意义：肾炎、肾盂肾炎、结石、结核、肾周围炎