水、电解质紊乱资料

重症病人内环境紊乱诊治云南省第一人民医院昆明理工大学附属医院急诊重症医学科李波Email:[e-mail]24小时转诊电话：[phone]√√××基本概念正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和维持各器官功能正常的基本保证人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内疾病、创伤、手术可能导致体内水、电解质和酸碱平衡失调基本概念-体液占体重比率55%60%20%5%新生儿：80%基本概念-体液中主要阴、阳离子细胞外液细胞内液Na+Cl-、HCO3-、蛋白质K+、Mg+HPO42-、蛋白质细胞内外渗透压：280～310mmol/L渗透压完全取决于不可扩散性溶质微粒数量，与其体积大小无关细胞内外液的平衡有赖于渗透压的稳定6渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）单位：毫渗摩尔/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约300mOsm/L（300mmol/L770kPa）7血浆与细胞间液的交换调节基本概念-体液中主要阴、阳离子基本概念-体液中主要阴、阳离子血清Na+浓度:130～150mmol/L血清K+浓度:3.5～5.5mmol/LNa+代谢的特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排K+代谢的特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排基本概念-体液平衡及渗透压的调节下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压肾素-醛固酮系统调节血容量ECF渗透压↑有效循环血量↓渗透压感受器抗利尿激素↑肾重吸收水↑ECF量↑渗透压↓容量感受器基本概念-体液平衡及渗透压的调节有效循环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+高血K+基本概念-体液平衡及渗透压的调节渴感口渴中枢ECF渗透压血容量基本概念-体液平衡及渗透压的调节基本概念-酸碱平衡的调节正常动脉血浆pH值：7.40±0.05HCO3-/H2CO3=20/1肺调节血液缓冲系统肾脏调节组织细胞调节基本概念-酸碱平衡的调节肺调节H2CO3CO2H2OCO2CO2挥发性酸特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。基本概念-酸碱平衡的调节血液缓冲系统(1)细胞外液细胞内液H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼碱HCO3-H2CO3HPO42-H2PO4-PrHPrHPO42-H2PO4-HCO3-H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)H2PO4-H＋＋HPO42-HPrH＋＋Pr-基本概念-酸碱平衡的调节血液缓冲系统(2)1.缓冲能力大；2.开放性缓冲对，可通过肺排CO2和肾重吸收HCO3-来维持含量相对稳定。特点HCO3-/H2CO3=20/1基本概念-酸碱平衡的调节肾脏调节：1、H+-Na+交换2、HCO3-重吸收3、分泌NH3与H+结合成NH4+排出4、尿的酸化特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。基本概念-酸碱平衡的调节组织细胞调节Na＋K＋H＋H＋H＋H＋Na＋K＋K＋Na＋HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化基本概念-反映酸碱平衡常用指标血液酸碱度（pH）动脉血CO2分压（PaCO2）标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐（SB/AB）缓冲碱（bufferbases，BB）碱剩余或碱缺失（baseexcess，BE）阴离子间隙（aniongap，AG）基本概念-反映酸碱平衡常用指标pH值：动脉血正常值7.35～7.45意义7.35酸中毒7.45碱中毒正常代偿性酸碱紊乱某些混合型酸碱紊乱7.35～7.45●pH不能确定酸碱失衡的原因基本概念-反映酸碱平衡常用指标动脉血PaCO2血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值33～46mmHg(4.39～6.25kpa)意义PaCO2=PACO2可了解肺泡通气情况。反映呼吸性因素基本概念-反映酸碱平衡常用指标动脉血PaCO2PaCO246mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性PaCO233mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性基本概念-反映酸碱平衡常用指标SB/ABSB:标准条件下测定的动脉血浆[HCO3]－AB:实际状态下测定的动脉血浆[HCO3]－SB:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响AB与SB差值:反映呼吸因素影响的强度正常人AB=SB=正常值正常值：22～27mmol/L（24mmol/L）37。CPaCO2=40mmHgSaO2=100%基本概念-反映酸碱平衡常用指标SB/AB意义AB=SB＜正常值代谢性碱中毒AB＞SBPaCO2增高呼吸性酸中毒AB＜SBPaCO2减少呼吸性碱中毒代谢性酸中毒AB=SB＞正常值基本概念-反映酸碱平衡常用指标缓冲碱(BB)反映代谢性因素血液中一切具有缓冲作用的负离子（碱性物质）的总和正常值45～52mmol/L(48mmol/L)意义BB↓——代谢性酸中毒BB↑——代谢性碱中毒基本概念-反映酸碱平衡常用指标碱剩余或碱缺失(BE)标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量碱剩余用酸滴定，使血液pH达7.40＋BE碱缺失用碱滴定，使血液pH达7.40－BE反映代谢性因素基本概念-反映酸碱平衡常用指标阴离子间隙(AG)血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子(UC)的差值基本概念-反映酸碱平衡常用指标阴离子间隙(AG)UCNa+Cl－HCO3－可测定的阳离子未测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子AGUA基本概念-反映酸碱平衡常用指标阴离子间隙(AG)Na+140Cl－HCO3－24AG104正常值12mmol/L意义AG↑—固定酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)UCNa+Cl－HCO3－UA基本概念-反映酸碱平衡常用指标pH酸碱度PaCO2ABSBBBBEAG代谢性酸中毒呼吸性因素代谢性因素体液代谢失调正常成人每日水的摄入量和排出量摄入量排出量(ml)饮水1000~1500尿1000~1500食物中含水700粪含水150内生水300皮肤不显汗500呼吸道蒸发350总摄入量2000~2500ml总排出量2000~2500mlT＞38。C，每增加一度室温＞32。C，每增加一度需水增加10%体液代谢失调三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调容量失调：等渗性变化、细胞外液变化为主浓度失调：渗透压变化（Na+）成分失调：渗透压变化不大、病理生理变化（K+、Ca+、酸碱失衡）34重症病人必然存在内稳态破坏维持内环境的平衡是重症病人成功救治的基础和前提MVCRRT35脱水脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。36水钠代谢障碍低容量（脱水）高容量高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）体液代谢失调—高渗性缺水特点：原发性缺水、缺水＞缺钠、血钠高于正常、细胞外液高渗ICF细胞间液血液口渴强烈晚/重：循环衰竭细胞外液血浆细胞内液体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑CNS功能障碍脱水热晚/重：醛固酮↑高渗性脱水临床表现：细胞内脱水体液代谢失调—高渗性缺水病因：1、水分摄入不足2、水分丢失过多：①经肾丢失：尿崩症（中枢性、肾性）、高渗性昏迷（酮症、非酮症）、使用高渗利尿剂；②肾外丢失：大量出汗、烧伤开放治疗、过度换气（哮喘持续状态、气管切开）体液代谢失调—高渗性缺水临床表现;1、轻度缺水：口渴；缺水量2-4%体重2、中度缺水：极度口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁；缺水量4-6%体重3、重度缺水：出现躁狂、幻觉、昏迷；缺水＞6%体重体液代谢失调—高渗性缺水实验室检查：1、尿比重增高2、血Na+增高：＞150mmol/L3、轻度血液浓缩诊断：病史、临床表现、实验室检查体液代谢失调—高渗性缺水治疗;1、病因治疗2、补水：①5%葡萄糖液或0.45%氯化钠液、②需补量较多时，分两天补给，动态调整体液代谢失调—等渗性缺水特点：急性缺水、渗透压无变化、细胞外液变化大于细胞内液（细胞内外均丢失）ICF细胞间液血液体液代谢失调—等渗性缺水病因：1、消化液急性丧失：呕吐、腹泻、肠梗阻2、皮肤丢失：大面积烧伤3、组织间液贮积：胸、腹腔炎性渗出液体液代谢失调—等渗性缺水临床表现：1、恶心、厌食、乏力、尿少2、眼窝下陷、皮肤干燥、舌干燥、不口渴3、失液＞5%：出现血容量不足症状4、胃液丢失：代谢性碱中毒体液代谢失调—等渗性缺水实验室检查：1、血液浓缩2、血Na+、Cl-、血浆渗透压正常3、尿Na+减低、尿比重增高体液代谢失调—等渗性缺水诊断：病史、临床表现、实验室检查治疗：1、病因治疗2、补充血容量：平衡盐溶液；有休克时可使用胶体3、平衡液配制：等渗盐液/等渗碱液=2/1（0.9%氯化钠/1.25%碳酸氢钠、复方氯化钠/1.86%乳酸钠）体液代谢失调—等渗性缺水补液量：1、根据临床表现2、根据细胞比容：补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（Kg）×200Hct正常值：男0.48；女0.42体液代谢失调—低渗性缺水特点：继发性缺水、缺钠＞缺水、细胞外低渗、细胞外液丢失为主ICF血液细胞间液体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿循环衰竭脱水貌尿少尿钠少低渗性脱水临床表现：细胞外脱水体液代谢失调—低渗性缺水病因：1、补水过多2、胃肠道持续丢失3、大创面的慢性渗液4、肾丢失：①排钠利尿剂、②肾上腺皮质功能不全、③糖尿病酮症酸中毒、失盐性肾炎体液代谢失调—低渗性缺水临床表现;1、脑细胞水肿表现（视物模糊、重时神志不清、肌紧张性痛、腱反射减弱、昏迷）2、血容量不足表现（乏力、体位性晕倒、休克）3、口渴不明显体液代谢失调—低渗性缺水低渗性缺水分度1、轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显；血Na+130～135mmol/L、尿Na+减少；缺钠0.5g/Kg2、中度缺钠：症状加重伴血压不稳、浅静脉萎陷、尿少；血Na+120～130mmol/L、尿中Na+极少；缺钠0.5-0.75g/Kg体液代谢失调—低渗性缺水低渗性缺水分度3、重度缺钠：神志不清、肌痉挛抽搐、腱反射减弱、昏迷；血Na+＜120mmol/L;缺钠0.75～1.25g/Kg实验室检查：1、血液浓缩2、血钠下降、渗透压下降、血尿素氮增高3、尿钠减少、尿比重＜1.010体液代谢失调—低渗性缺水诊断：病史、临床表现、实验室检查治疗：1、病因治疗2、含钠溶液或高渗钠溶液3、休克时：先纠正休克（平衡液、胶体）再补高渗钠溶液体液代谢失调—低渗性缺水补钠量（g）=血Na+下降值×体重（Kg）×0.6（女0.5）/17输注高渗钠注意：＜100～150ml/小时总需补钠量应分次补给：当日补1/2，次日补足剩余量脱水间的相互转化等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水大汗腹泻体液代谢失调补液量=1/2已丢失量+继续丢失量+生理需要量注意1、各种失水治疗时，尿量达40ml/h时应注意补充钾盐2、纠正失水同时，注意纠正酸碱平衡体液代谢失调—水中毒特点：细胞外液增多、血钠降低、渗透压降低、体重增加病因1、各种原因所致抗利尿激素分泌过多2、肾功能不全3、摄入或输入水分过多体液代谢失调—水中毒临床表现1、急性中毒：颅高压精神症状、脑疝2、慢性中毒：原发病症状、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白湿润、无凹陷水肿体液代谢失调—水中毒实验室检查1、血液稀释、渗透压降低2、红细胞平均容积增加、红细胞平均血红蛋白浓度降低体液代谢失调—水中毒诊断病史、临床表现、实验室检查治疗1、立即停止水