搜索
恶性心律失常的识别与处理一病区上官丽仙恶性心律失常概述及分类概述：能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一种严重心律失常，也是一种需要紧急处理的心律失常。分类：快速型心律失常严重的缓慢型心律失常快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞严重的缓慢型心律失常恶性心律失常的病因和诱因1、器质性心脏病2、急性心肌梗死3、严重心力衰竭4、急性心肌炎5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾6、抗心律失常药物7、心肺复苏后综合症8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS心电图：1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；3.心室率通常为100~250次/分，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始室性心动过速室性心动过速多形性室速尖端扭转型室速紊乱性室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率过快（＞230次/分）的持续性单形性室速单形性室速多形性室速心电图上QRS波群形态多变尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.发作时QRS频率160～280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向心室扑动心室颤动1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群宽大畸形预激综合症合并房颤严重的缓慢性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关②P波频率快于QRS波频率③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形——Ⅲ度房室传导阻滞严重的缓慢性心律失常窦性停搏P波：正常之P波会在窦性节律中出现，但却消失于窦性停止的心律失常中没有P波出现时便没有P－R间段,没有QRS波群心率：一般是正常的，但也有过慢的情况恶性心律失常的急诊治疗考虑的问题：——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常的急诊治疗目的：终止心律失常（尽可能短时间内）恢复血流动力学稳定治疗原发疾病及诱因恶性心律失常的急诊治疗方法恶性心律失常的急诊治疗室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏首先进行心肺复苏+电除颤时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物首选胺碘酮单形性室速血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J）血流动力学稳定：药物治疗1.胺碘酮：2.普鲁卡因胺3.索他洛尔4.利多卡因首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。维持剂量：1.0-1.5mg/min6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：多形性室速血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学稳定：有无QT间期延长有QT间期延长：1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。无QT间期延长：纠正病因和诱因预激并房颤者心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤预激并房颤者药物：胺碘酮普鲁帕酮普鲁卡因酰胺高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律恶性缓慢型心律失常急诊处理药物治疗阿托品0.5~1mg+5%GS10ml静脉推柱（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素0.5~5μg静脉泵（或滴）入（注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。安置临时（或永久）人工心脏起搏器治疗原发疾病和诱因恶性缓慢型心律失常急诊处理药物治疗阿托品0.5~1mg+5%GS10ml静脉推柱（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素0.5~5μg静脉泵（或滴）入（注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。安置临时（或永久）人工心脏起搏器治疗原发疾病和诱因电风暴定义：24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30秒，间隔≥5分钟，多有血流动力学异常。紧急处理要点：1.转入CCU；2.给予心脏装置重新程控；3.纠正潜在问题，如缺血、电解质紊乱、致心律失常药等4.给予β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗；5.机械性血流动力学支持；6.神经调节治疗（如胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经切除术）;7.导管消融术；8.左室辅助装置或心脏移植。恶性心律失常小结快速型、缓慢型宽QRS波的鉴别诊断血流动力学稳定与否快速型：不稳：电复律稳定：药物缓慢型：药物/临时起搏器进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价恶性心律失常的护理护理评估健康史症状与体征辅助检查心理社会评估恶性心律失常的护理（一）健康史1.评估病人的心律失常是何种因素引起a.新陈代谢需要量的增加例如饮酒，情绪激动，剧烈运动等b.血容量的突然减少例如：失血性休克c.全身性的感染d.药物的副作用例如：洋地黄中毒e.电解质紊乱f.心脏本身疾病例如：冠心病风心病心肌病充血性心衰g.其他系统疾病例如：甲亢呼衰导致的严重低氧血症h.机械性刺激例如：开胸手术气管插管等（二）症状和体征护士应注意观察和询问心律失常引起的症状的程度，持续的时间及给病人日常生活带来的影响。1.心悸、心跳脱漏感2.头晕、乏力、黒蒙、晕厥3.胸闷、胸痛、心绞痛4.呼吸困难5.脉搏短绌6.血栓栓塞的症状7.血压下降8.摸不到脉搏、心跳停止、意识丧失（三）辅助检查1.心电图检查2.持续的心电监测3.特殊检查：Hotler食道内心电图食道调博检查心内心电图检查4.实验室检查：血气分析血清电解质心肌酶测定血清药物浓度(四）心理社会评估护士除了评估病人焦虑，恐惧与挫折程度外，还应评估病人的应激能力和自我认同障碍等问题。护理措施心电监测生命体征的观察电复律和电除颤应用抗心律失常药物的护理基础护理心理护理健康教育心电监护护士应具有高度的责任感及较高的心电专业知识,能准确识别各种心律失常表现,对心律失常的高发时间、特点进行预见性护理,减少或避免猝死的发生。对已经发生或可能发生的心律失常进行24h连续心电监护,观察并记录心率、心律变化。在监测过程中要重视恶性心律失常的预警信号。当发生多源性室性早搏、频发成对室性早搏，Q-T间期较长、阵发室速、扭转型室速、低血钾、高度心动过缓、房室传导阻滞等应引起高度重视。RonT现象生命体征变化观察连续心电监护的同时,严密观察生命体征变化及临床表现,并详细记录。在护理过程中重视患者主诉。当患者原有症状发生改变或有新的症状出现时,应提高警惕性。在出现恶性心律失常时,病人多有疲乏、胸闷、眩晕、气促等症状,严重者出现休克、呼吸困难、晕厥,甚至发生室扑、室颤而猝死。因此,一旦病人出现上述症述,应立即通过心电监护观察加以证实,并积极做好预防措施,控制病情进一步发展。电复律和电除颤对房颤、房扑、室上性心动过速单形、室性心动过速等心律失常，若药物疗效不佳,应积极考虑施行同步电复律。如心室扑动、心室颤动一旦出现,心脏立即丧失排血功能,循环处于停顿状态。因此应立即施行非同步电除颤。在电除颤的同时,要进行有效地心肺复苏,以提高除颤的成功率。由于除颤需争分夺秒,对预测可能出现恶性心律失常的病人,应将除颤器放置床旁,并经常检查、充电,以保证性能良好,随时使用。应用抗心律失常药物的护理正确按医嘱使用抗心律失常药物。用药过程中,注意心率、心律变化及药物的疗效、副作用及药物的致心律失常作用等。如:胺碘酮具有扩张冠状动脉、改善冠脉循环及减少心肌耗氧量的作用,对于室性或室上性快速性心律失常有一定的疗效,临床上较常用。静脉注射可导致血压下降、心源性休克及心功能不全、静脉炎等。因此临床上注意控制用药浓度及速度,密切观察生命体征变化,注重患者主诉。心理护理当发生恶性心律失常时,病人一般多有焦虑、恐惧心理,应及时与病人沟通,进行心理疏导,让其适时地释放心理压力,并提供家庭及社会支持,使病人达到最佳心理状态,树立战胜疾病的信心。基础护理做好生活护理,保持病室安静、整洁。并避免劳累、寒冷、饱餐、失眠、排便用力等不良诱因。通过对症护理,有效地降低恶性心律失常的发生率。健康教育在对患者认知评估的基础上,开展有针对性的、系统的健康教育,可大大提高患者学习健康知识的兴趣及对自身疾病的认识水平,使患者自觉纠正不良习惯,提高治疗护理的有效性。同时加强对患者家属的健康教育,建立有效的家庭支持网,以提高患者的生活及生命质量。