药品不良反应报告表范例

药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：371103-1-013802-201500报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□√经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：岚山区人民医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品快克（有商品名写商品名，没有写“无”复方氨酚烷胺胶囊（注意要含有剂型）海南亚洲制药有限公司（要完整，不能写简写，如：海南亚洲）070802（不是国药准字）每次0.5g，每日两次2008年8月16日到2008年8月16日（注意时间的逻辑关系）感冒（或者写对应症，如“局部抗感染”等）并用药品（此处有的话就填写，没有就空白，要注意注射粉针剂等药物时使用的溶媒，如“葡萄糖注射液”等要填写在此处。不良反应/事件名称：恶心、呕吐（相当于病例中的主诉，也就是具体症状，如恶心、呕吐等，不能写胃肠道反应、过敏反应等）不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于（时间）因（所患疾病）来我处就诊，给予（药品），（用药方式）（用药时间〈精确到分钟〉）后出现（不良反应症状，注意此处应该于上面不良反应/事件名称一致）的症状，（采取何种处理方式）（采取处理措施多长时间〈精确到分钟〉）后，症状（发展方向：如好转、消失、减缓等）。不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：[e-mail]签名：报告单位信息单位：日照市岚山区人民医院联系人：牟淑英电话：[phone]报告日期：年月日