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性别民族身份证号联系电话房屋面积平方米家庭人口口人本人月收入元家庭年总收入元姓名关系性别政治面貌健康状况月收入身份单位或学校身份证号1中共党员2共青团员3群众4民主党派5其他1在岗2下岗3失（无）业4退休5离休6病退7病休8内退9农民工1未婚2已婚3离异4丧偶1机关事业单位2国有企业3集体企业4民（私）营个体5港澳台合资企业6中外合资企业7其他1亏损企业2改制企业3关闭破产4正常生产5其他1良好2何种疾病（填写病名：）3残疾类别（）注：1、本表用碳素笔如实填写，字迹清晰，所有项目都要填写，不准空项，因填写失实导致无法核实，一律作废；2、工作单位栏，下岗失业人员已就业的填写现工作单位，未就业的填写原工作单位。；3、《身份证》复印件等证明材料，请帖在此表背面。填表时间：年月日家庭成员与职工关系困难原因（1-3项）1本人大病2供养直系亲属大病3意外灾害4子女上学5残疾6收入低无法维持基本生活7下岗失业8其他健康状况政治面貌目前身份所属行业单位性质单位状况年月日姓名家庭住址工作单位住房类型婚姻状况1是2否是否进入医保困难职工登记表1农林牧渔业2工业/商业3金融保险业4社会服务业5教育业6科技业7文化业8体育业9宗教业10医疗卫生11军队12国家机关1非劳模2全国劳模3省级劳模4地市级劳模5其他是否有自救能力1是2否是否单亲1是2否1低保户2低保边缘户3意外致困户是否劳模申报单位盖章：困难职工本人签名：顺序号：档案编号：困难类别户口类型年龄1非农业2农业3农转居1单位公房2政府廉租房3自购房4无房5租房6其他参加工作时间