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心脏骤停与心脏性猝死单县中心医院心内一科徐增政定义•1、心脏骤停（cardiacarrest)：心脏射血功能的突然终止。•常是心脏性猝死的直接原因。•2、心脏性猝死（suddencardiacdeath)：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。•无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料。病因•绝大多数发生在有器质性心脏病患者。•1、冠心病及其并发症：80%；•其中75%有心肌梗死病史（预测因素：左室射血功能降低、室性心律失常）•2、各种心肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、Brugada综合征。为冠心病易患年龄前（小于35岁）心脏性猝死的主要原因。病理•冠状动脉粥样硬化•1、急性冠脉内血栓形成：发生率为15%-64%，仅20%左右为急性心肌梗死。•2、陈旧性心肌梗死。•3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。病理生理•1、快速性心律失常：室速、室颤；•2、严重缓慢性心律失常和心室停顿；•3、非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等。•4、无脉性电活动：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时。临床表现•1、前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等；•2、终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。•由于猝死原因不同，临床表现亦不相同，典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕，部分病人可无预兆。•多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：Eg室颤之前常有室速发作。临床表现•3、心脏骤停：心脏骤停→脑血流急剧减少（意识丧失），可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁。•4、生物学死亡：心脏骤停（4-6min）→不可逆性脑损害（数分钟）→生物学死亡。•避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早除颤。•心肺复苏之后死亡最常见的原因即为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等。•“争分夺秒”时间就是生命•心跳停止3秒钟----黑朦•心跳停止5-10秒钟----晕厥•心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐•心跳停止45秒钟----瞳孔散大•心跳停止1-2分钟----瞳孔固定•心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害大量实践证明：•4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。•4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。•超过6分钟存活率仅4%。•超过10分钟存活率几乎为0。心跳骤停的处理•抢救成功的关键：尽早心肺复苏；•尽早复律治疗。•处理顺序：•一、识别心脏骤停；•二、呼救；•三、初级心肺复苏：C→A→B•1.胸外按压：按压部位、按压幅度、按压频率（30:2）。•2.开通气道：仰头抬颏法•3.人工呼吸：有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管。•无论单人还是双人心肺复苏，按压与通气比例均为30:2。•4.除颤：有条件尽早除颤。识别心脏骤停•判断循环：触摸颈动脉搏动•1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。•2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。识别心脏骤停胸部按压：部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头连线与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。心肺复苏—BLS（CAB）开放气道：●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS(CAB)仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。心肺复苏—BLS(CAB)•人工呼吸：•口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落•避免过度通气心肺复苏—BLS（CAB）简易呼吸气囊的使用心肺复苏—BLS(CAB)球囊面罩•体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。•手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊•挤压球囊的1/2—2/3,使胸廓扩张，超过1s心肺复苏—BLS(CAB)心跳骤停的处理•四、高级生命支持•在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括：气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。监测心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动/静脉压等。高级生命支持•1、通气与氧供：尽早气管插管、高浓度吸氧，纠正低氧血症。•院外：面罩、简易球囊辅助呼吸；•院内：呼吸机辅助呼吸。•2、电除颤：时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%。•对于心脏停搏及无脉性电活动除颤无益。•除颤电极位置：右锁骨下、左下外侧胸部。•除颤能量选择：双向波：150-200J；单向波：360J。高级生命支持•3、药物治疗：•肾上腺素•碳酸氢钠：初始剂量1mmol/kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟持续1/2量，根据血气分析调整。•胺碘酮：150mg静脉注射，可重复给药至500mg，维持静滴，日总量2.0g。•美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。•阿托品：心室停顿、无脉性电活动、缓慢性心律失•常。•异丙肾上腺素：高度房室传导阻滞•多巴胺、多巴酚丁胺：•复苏后处理•1、维持有效的循环•2、维持呼吸：吸氧、机械通气。•3、防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）：•1.降温，体温33-34℃为宜；•2.脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水。•3.防治抽搐：无需预防性应用。•4.高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压。•5.促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛（钙离子拮抗剂）。复苏后处理•4、防治急性肾衰：维持有效的循环、避免使用肾毒性药物。•5、其他：及时发现和纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养。预后•及时评估左室功能；•下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好；•急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后不良；•继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心跳骤停，即时死亡率高达59%-89%，心肺复苏不易成功。预防•1、Β受体阻滞剂：冠心病、心梗、心衰、扩心病、长QT综合征、室性心律失常、心肌桥等。•2、血管紧张素转换酶抑制剂：心衰、心梗•3、胺碘酮•4、外科手术•5、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）高质量心肺复苏要点•1、按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）•2、成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。•3、保证每次按压后胸部回弹•4、尽可能减少胸外按压的中断•5、避免过度通气•胸外按压时注意以下几点：•1、按压部位正确，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折；•2、按压时肘关节伸直，依靠背部和肩部力量垂直向下按压，按压幅度至少5厘米，按压频率至少100次/分；•3、保证胸廓回弹至原来位置，按压与放松时间大致相等；•4、放松时双手不可离开胸壁，尽量减少中段，中断尽量不超过10s。