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重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院綦江区人民医院产科王孝君2019-04电子胎心监护electronicfetalmonitoringEFM01胎心的调节机制产前EFM020406图形和术语0305产时EFM不同胎心监护的判读标准关于不确定监护的解读电子胎心监护重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院胎心的调节机制胎心的调节机制•心率由窦房结决定，交感神经和副交感神经调节•受控于丘脑下部和大脑皮质胎儿大脑不断发育和变化延髓及以上脑组织调节基线变异和基线范围间脑及以上脑组织调节加速大脑皮质决定醒睡周期大脑皮质成熟较晚•胎儿受母体因素影响4慢性缺氧至胎儿窘迫的胎心监护变化趋势首先是大脑皮质受损，表现为醒睡周期的模糊继续恶化，间脑受损，出现加速减少进一步恶化，出现变异减轻甚至消失最后仅有窦性节律，表现为一条平滑的曲线此时胎儿已出现严重的脑损伤5图形术语EFM图形的术语和定义对EFM图形的完整的描述应包括5个方面即基线、基线变异、加速、减速及宫缩8基线Baseline至少需要10分钟才可确定正常：110～1609•基线心率可受下列因素影响•早产•胎儿状态的改变•母体发热、位置改变、使用药物10基线识别基线变异Baselinevariability11正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点变异度可以量化为每分钟胎心率峰值和最低值的振幅240210180150120906030240210180150120906030正常降低12王子莲、陈海天.重新认识和正确评价胎儿电子监护[J].中华围产医学杂志2010,13(1):65-67.•变异反应出正常的中枢神经系统功能，降低的原因缺氧/酸血症早产药物胎儿睡眠周期先天异常(中枢神经系统)值得注意的是：•中度的FHR变异预示在观察期内不存在胎儿代谢性酸中毒•FHR轻度变异或变异消失不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒•显著的FHR变异(以往被描述为跳跃型)的临床意义,尚不清楚单一杨慧霞,武海荣.关于2008年美国儿童健康与人类发展研究院电子胎儿监护定义、解释的解读[J].中国实用妇科与产科杂志2010,26(2):81-83.13可能胎儿受到伤害的征兆，即使胎心率在正常范围变异减少比变异正常伴减速更坏，特别是变异缺失时对变异减少或缺失的判断应特别注意是否有加速存在即使有加速也不应忽略胎儿睡眠时间的长短：除外母亲用药外，胎儿睡眠时间较少持续1小时以上，睡眠状态过久应引起注意变异的减少或消失比迟发减速出现的时间晚，即变异缺失说明胎儿缺氧已相当严重在子宫胎盘功能不全的发展过程中，胎动及加速的减少在先，然后才是变异的减少小结基线变异减少的临床意义加速Acceleration缺少时低危患者可能通常是假阳性结果，需要进一步评估14NST更强调加速的评估减速Deceleration15早期减速ED与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关16012016变异减速VD可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可有“肩”征。18怎样判断缺氧程度？20018016014012010080806040200晚期减速LD2030S早期减速ED变异减速VD晚期减速LD延长减速，，，，你怎么做？22延长减速迅速判断有无严重产科事件的发生？脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、强直宫缩、羊水栓塞，胎头下降迅速，孕妇急性缺氧（子痫、硫酸镁引起的呼吸抑制、仰卧位等引起的低血压）观察处理？停用缩宫素、持续胎心监护、吸氧、改变体位（左侧卧）胎心监护变化胎心监护变异持续轻度或消失再次出现延长减速考虑终止妊娠，考虑是否已经存在胎儿损伤并交代风险23胎心减速的病理生理•缺氧时的胎心减速是胎儿重要的适应条件机制1、减少心肌工作2、减少耗氧需要量•产程中胎心减速，胎儿对缺氧的应答胎儿化学感受器介导副交感神经系统反射，主要表现为心动过缓•第二产程胎头受压致胎心减慢，颅内压增高，胎儿脑血流下降•如果缺氧的程度严重且时间较长（通常以3分钟为界）胎心下降的深度和缺氧的严重程度相关，减速的阴影区域提示血流灌注的减少，深的减速提示接近全部或者全部的血供减少•胎心减慢将持续存在，主要是由于心肌缺氧导致的•持续时间较长的延长减速，胎心再也无法恢复至原有基线水平6宫缩Uterinecontraction以往应用的宫缩过度刺激(hyperstimulation)与过强收缩(hypercontractility)未给出定义,应当予以废弃Q：如何理解EFM图形中的宫缩?正弦波形Sinusoidalfetalheartratepattern24？17？21？19产前EFM无应激试验,NST（non-stresstest）原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能有反应和无反应。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速反应型标准即可停止，不需持续监护至满20min指超过40min没有足够的胎心加速NST图形中减速的处理:50%的NST图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间＜30s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预对于反复性变异减速（20min内至少3次），即使减速时间＜30s，也提示胎儿存在一定危险。如NST图形中减速持续1min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估26宫缩应激试验,CST（contractionstresstest）原理：观察胎心率对宫缩的反应在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速CST图形结果判读:主要基于是否出现晚期减速1、阴性：无晚期减速或明显的变异减速2、阳性：50%以上的宫缩后出现LD(即使宫缩频率＜3次/10min)3、可疑阳性：间断出现LD或明显的VD4、可疑过度刺激：宫缩过频时(＞5次/10min)或每次宫缩时间＞90s时出现胎心减速5、不满意的CST：宫缩频率＜3次/10min或出现无法解释的图形。27产时EFM产时胎心监护的指征和频率低危孕妇高危孕妇29产时EFM的三级评价系统EFM图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡态故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况30三类胎监监护图形在产程中的变化3132333435不同胎心监护的判读标准不同胎心监护的判读标准英国RCOG2007年指南无应激实验和宫缩应激实验采用同一标准加拿大ROGC2007年指南教材现用的标准2015专家共识参考2008年NICHDACOG和母胎医学会（SMFM）共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统38英国RCOG2007年指南无应激实验和宫缩应激实验采用同一标准按照胎心EFW胎心率基本特征分类的英国标准分类放心不放心异常基线110-160100-109161-180＜100＞180正弦≥10min变异≥5＜540-90min＜5＞90min减速无90min,＜500。典型变异减速单个延长减速＜3min30min,＞500。非典型变异减速/晚减单个延长减速＞3min加速存在缺乏（其余正常）无明确意义胎心EFW类型的英国标准类型正常可疑病理型定义4“放心”3“放心”+1“不放心”≥2“不放心”or1异常40良好图形认知较为统一，不良图形认知差异较大宫缩Contraction第一步第二步第三步第四步总体评估OverallAssessment风险确定DetermineRisk图形DRCBRAVADO41胎心监护图形1DRCBRAVADOG3P2，前次自然分娩，现足月自然临产，进展正常，宫口开大3cm，胎膜自发破裂，见羊水清亮。42胎心监护图形2ADRCBRAVADO初产妇足月自然临产，宫口开大6cm，进展良好，羊水清亮，在早期的曲线中见到有较多的加速。43胎心监护图形2BDRCBRAVADO3个小时后，宫口开大8cm，LOP位3个小时后，宫口开大10cm，LOA位44胎心监护图形3初产妇足月自然临产，在第一产程进展比较慢，在3小时前宫口开大5cm，使用催产素加强宫缩。45胎心监护图形4产妇G3P2,足月自然临产，宫口开大6cm，此前的变异减速，行头皮血气测定提示正常（7.29），减速有所改善，现的曲线如上。46将EFM作为一种筛查手段局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差敏感性较高可靠的曲线预后良好优点47强调010203临床的复杂性使得相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读单独根据监护图形的处理是不可取的可靠的曲线预后良好不可靠的曲线预后不一定差48Ⅱ类图形不确定的胎心监护图形40关于不确定监护的解读部分图形难以作出判断→胎儿宫内安危的不确定→分娩时机、分娩方式的把握都成为棘手的问题01FHR基线变异性减小在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的首先是大脑皮质受损，表现为醒睡周期的模糊继续恶化，间脑受损，出现加速减少进一步恶化，出现变异减轻甚至消失最后仅有窦性节律，表现为一条平滑的曲线此时胎儿已出现严重的脑损伤慢性缺氧至胎儿窘迫的胎心监护变化趋势50关于不确定监护的解读02如何理解图形中的宫缩（WHY?）一个实验1:5(3.5h)/1:2.5(2～4min↓0.01图形解读中不要忽视宫缩宫缩不仅用来判读减速类型，同时对预后的判定非常重要5103缺氧频率对胎心的影响•减速短、恢复快、频率慢、可耐受时间长•减速短、恢复快、频率快、可耐受时间缩短缺氧程度对胎心的影响•减速持续时间长、幅度大、容易出现酸中毒缺氧间隔对胎心的影响•间隔过短伴随程度重，更容易出现酸中毒单位时间减速区面积目测减速区域面积来辅助进行临床决策52宫内的复苏措施目标相关胎心率模式如何理解图形中的宫缩干预措施对宫缩处理可行的干预措施提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘血供反复晚期减速；延长减速、胎儿心动过缓；微小变异、变异缺失改变体位；吸氧；静脉输液；减慢宫缩频率抑制宫缩胎儿心动过速停用缩宫素或促宫颈成熟药物；使用宫缩抑制剂减少脐带受压反复性变异减速；延长减速、胎儿心动过缓改变体位；如果脐带脱垂在抬高先露部同时准备立即分娩54监护图形55你怎么处理？小结01DRCBRAVADO风险评估和宫缩的重要性宫内的复苏措施提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘血供；抑制宫缩；减少脐带受压延长减速的处理有无严重产科事件的发生？再次提醒：不确定监护图形中风险评估和宫缩的重要性56020304登录系统，保存证据关注细节，仔细查对走纸速度，病史评估