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宫颈机能不全的诊断及治疗基本概念宫颈机能不全症（cervicalincompetence），也称宫颈内口松弛症发生率约为0.27%~1.84%(1~2%)是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一病因先天发育不良后天损伤其他A:先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次妊娠即表现宫颈机能不全B:解剖学及组织学因素A:急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤B:人工流产或刮宫时宫颈扩张过快，造成宫颈内口松弛C:宫颈锥切术后D:子宫张力过大胚胎期的雌激素暴露等亚临床羊膜腔炎(AJOG,202(5):433,2010)感染诊断一、病史：对诊断极为重要具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史（两次以上），而且流产时往往无明显的子宫收缩，但颈管消失伴宫口开大，甚至羊膜突出。诊断二、孕前检查：1、子宫造影：内口宽大呈漏斗型扩张2、宫颈内口阻力检查：非孕期子宫颈内口无阻力通过8号Hegar扩张器3、妇科检查：宫颈≤1.5cm诊断三、孕期检查：1、妊娠期没有明显的腹痛，但宫颈管明显缩短伴宫颈软化，甚至宫口开大2cm以上。2、宫颈应力试验（cervicalstesstest），经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化，如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全可能性大。有助于无症状不典型宫颈机能不全的早期诊断，这一试验主要用于有高危因素而宫颈长度达不到诊断标准的孕妇。3、B超检查：孕期B超动态测量宫颈长度以及宫颈内口扩张对宫颈机能不全的早期诊断十分重要。妊娠15~20周宫颈长度≤20mm或内口宽度≥15mm，即能做出诊断。对于高危孕妇建议自孕15周开始B超测量宫颈长度，间隔1~3周动态监测宫颈长度，宫颈机能不全者随孕周的增加，宫颈明显缩短，每周0.4~0.8cm，或伴有宫颈内口漏斗形成。治疗经腹宫颈环扎术(transabdominalcervicalcerclage，TAC)。宫颈环扎术由Shirodkar在1955年首次报道，是在宫颈内口水平环形切开宫颈并分离膀胱，经过宫颈旁阔韧带在宫颈内口和子宫下段水平放置环形缝线。宫颈环扎术分为3种：(1)择期宫颈环扎术：此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术；(2)应急性宫颈环扎术：超声发现宫颈管2.5cm，宫颈内口呈“漏斗状”改变时行手术；(3)紧急宫颈环扎术：患者有典型的宫颈机能不全症状，宫颈扩张≥2cm，有或无宫缩，宫颈外口可见或未见胎胞。治疗1、非孕期手术方法Lash法：对反复中期流产的宫颈机能不全或曾行宫颈环扎术失败者，在非孕期行此法以纠正宫颈内口松弛。在前穹隆做横切口，向上推开膀胱，暴露子宫狭部，自子宫与宫颈连接部以上开始，向下纵行以弧形或菱形切除子宫狭部及宫颈组织，重新缝合。将来足月时以剖宫产为宜。治疗2、孕期处理宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳方法，目前不主张对有中期流产者常规于孕期行宫颈环扎术，而应结合孕期B超检查结果，确定是否手术以及手术时间。宫颈环扎术的时间通常在12~14周，对高危孕妇孕期动态B超监测，提示有宫颈机能不全者，及早的进行预防性手术。如果急症下手术，失败率高。宫颈环扎术方式较多，常用的手术方法包括经阴道Mcdonald和Shirodkar缝合法，目前Mcdonald法在临床上应用最多。治疗（1）孕期手术时机的确定（2）术前准备（3）手术方式的选择（4）手术后处理孕期手术时机的确定预防性宫颈环扎术：主要针对宫颈机能不全造成流产及早产的病例，宜在妊娠10~16周实施急症（补救性）宫颈环扎术：是针对28周前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退（伴有或不伴有胎膜膨出）术前、术后的监测和治疗术后密切观察有无流产或分娩发动征兆，术后应卧床休息，预防性应用宫缩抑制剂和抗生素。Odibo等（2003年）系统回顾分析了宫颈环扎术与单纯期待疗法在预防早产的效果，发现宫颈环扎术者产后发热比例增加。主张宫颈环扎术术前常规进行阴道、宫颈分泌物检查和培养，术前存在感染者，先给予对症治疗，感染控制后再手术。术后常规预防性应用抗生素，严密监测，一旦发现感染，立即拆除缝线。术后妊娠期任何阶段出现宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不能被抑制者，应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时引起宫颈、子宫下段、阴道等软产道撕裂；否则待孕37周后拆除缝线。对于妊娠34周前发生胎膜早破者是否及时拆除，目前意见不一致。Jenkins等于2000年比较发现宫颈环扎术后，妊娠34周前发生胎膜早破立即拆除缝线和延缓拆除缝线的母婴预后，后者破膜至最终分娩的间隔明显延长，而且两组新生儿败血症和母体感染率并没有增加。所以，一旦发生未足月胎膜早破，在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下，监测宫缩和感染迹象，适当推迟拆线时间。宫颈环扎术术前准备Ｂ超检查：除外胎儿畸形、了解宫颈长度、宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况必要的实验室检查阴道炎的治疗术前３天臀高静卧，给予宫缩抑制剂紧急手术的处理做好术后预后评估知情告知孕期的术式选择Mcdonald法：该方法简单易行，而且对宫颈损伤较小，对于胎膜已经脱出宫口达阴道者首选，此类患者行急诊手术前，建议抬高臀部，保持头低150位，卧床数小时，术前服用吲哚美辛，每8小时1次，每次100mg，至少服药8小时以上再进行手术，减少羊水量，提高手术成功率。手术方法如下：在宫颈与阴道交接处，穿过黏膜面及肌层后再穿出黏膜，环形绕宫颈缝4~5针，注意避开两侧血管，然后打结，使宫颈内口缩小，但能通过4号Hegar扩张器。如果宫颈短时，则需上推膀胱以缝合内口。该手术最大特点不需要切开任何组织，而只是缝线穿过阴道部宫颈壁，简单易行，容易拆线。Shirodkar手术：将阴道前、后穹隆横向切开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹隆切口两侧穿出，打结，上下共两针，然后缝合阴道黏膜切口。该方法成功率稍高于Mcdonald法。宫颈环扎术的禁忌症绝对禁忌症：感染、胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内以及活动性阴道出血相对禁忌症：前置胎盘、胎儿生长受限宫颈环扎术的并发症近期并发症（48小时内）：胎膜早破、出血多、流产远期并发症（48小时后）：宫颈管裂伤（3%~4%）、绒毛膜羊膜炎（4%）、宫颈管狭窄（1%）。产褥感染（6%）并发症随孕周增加及宫颈的扩张而增多拆除缝线的时机不拆线（Shinrodkr）36周37~38周（Rand）临产后，规律性宫缩、30分钟内4次宫缩或破膜后（Abdelhak）一旦发现感染，立即拆除缝线。术后妊娠期任何阶段出现宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不能被抑制者，应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时引起宫颈、子宫下段、阴道等软产道撕裂；否则待孕37周后拆除缝线。对于妊娠34周前发生胎膜早破者是否及时拆除疗效评价国内学者对240例宫颈机能不全者行环扎术后，妊娠结局分析表明：胎儿存活率达到89.6%与国外报道一致。Odibo等（2003年）系统回顾分析了宫颈环扎术与单纯期待疗法在预防早产的效果。自1966~2002年2190例孕妇中1110例孕妇接受宫颈环扎术，1080例为期待疗法，前者34周前早产发生率明显低于期待疗法（124/1110、154/1080）。妊娠结局是疗效评价的金标准疗效评价1)对早产低危（依据病史），宫颈长度≤15mm的妇女实施宫颈环扎并不减少早产的发生。2)对早产高危（依据病史），宫颈长度15-24mm的妇女实施宫颈环扎并不减少早产的发生；对早产高危（依据病史），宫颈长度＜15mm的妇女实施宫颈环扎能减少早产的发生3)对没有超声结果的早产高危妇女实施宫颈环扎的效果不明4)对早产高危（依据病史），连续超声提示宫颈宫颈进行性缩短的孕妇应当实施宫颈环扎5)一个临床试验显示：对临床上已经出现宫颈机能不全的孕妇实施紧急宫颈环扎并服用消炎痛能减少早产发生率影响疗效的因素术时宫颈是否扩张，颈管长度术后宫缩情况及对宫缩抑制剂的敏感度Ｂ超下宫颈内口情况术后胎膜早破37周／34周／28周感染情况流产次数、妊娠年龄等术式介绍1单褥式“U”字缝合宫颈前唇膀胱沟11点进针，7点出针。5点进针，1点出针如宫颈很宽可采用双褥式缝合术术式介绍2宫颈双褥式缝合双10号线适用于宫颈陈旧性裂伤术式介绍3宫颈侧方褥式缝合双10号线适用于宫颈陈旧性裂伤术式介绍4宫颈前方褥式缝合宫颈长度＜1.0cm大弯三角针10号双丝线将宫颈前后唇对合缝合2~3针，套橡皮管后打结术式介绍5左右褥式交叉缝合从膀胱沟下1→5点11→7点进出针，套橡皮管，左右交叉在两侧穹窿大结术式介绍6McDonald宫颈环形缝合用双10号丝线，进出针顺序为：1→11，10→8，7→5，4→2。从膀胱沟下沿宫颈缝一圈，缝合宫颈部分肌层，不穿透宫颈黏膜，紧缩宫颈后在前穹隆打结术式介绍7水囊堵塞法对宫颈已开大，甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术，有损伤胎膜或缝扎颈管困难时，可将Folly氏尿管置于宫颈管，充水后将胎囊上推，术毕将Folly氏尿管水囊排空，取出与宫颈环扎术相关的几个问题对于宫内己烯雌酚暴露史的妇女，妊娠后是否要预防性实施宫颈环扎手术？不：单纯己烯雌酚暴露而没有流产史要：流产史与宫颈环扎术相关的几个问题宫颈环扎术对子宫畸形所致流产的疗效报道对子宫畸形并宫颈机能不全者实施宫颈环扎术可有效地预防流产、早产。与宫颈环扎术相关的几个问题经阴道实施宫颈环扎术失败后再次妊娠的处理当前一次经阴道环扎术失败后（３３周前早产），或因宫颈非常短、疤痕、撕裂伤等经阴道环扎困难可实施经腹手术，一般在孕前或早孕（１１周~１４周）实施。视前次失败原因决定本次治疗方案与宫颈环扎术相关的几个问题二次环扎术的实施宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息（禁止性交、阴道栓及阴道灌洗），每周或隔周超声检查，发现宫颈进一步缩短及扩张，可行二次环扎术，但要充分估计手术可能带来的胎膜早破、感染及早产的危险与宫颈环扎术相关的几个问题宫颈环扎术后妊娠34周前发生胎膜早破的处理拆线？意见不一，要兼顾感染和减低早产率等多因素小结宫颈机能不全是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一先天发育不良、后天机械损伤创伤及生化因素是主要病因宫颈环扎术是主要治疗手段，疗效有争议手术方式、时机、术后处理是提高疗效的重要因素谢谢！