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#201301MED003肿瘤治疗的发展与现状昆明医科大学第二附属医院肿瘤科#201301MED003肿瘤治疗模式•手术•放疗•化疗•生物分子靶向治疗#201301MED003肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤的发病情况：●癌症发病率逐年增加，近10年来更明显●WHO1998年估计：新发病例1000万/年死于癌症600-700万/年预计2020年新发病例1470万/年●我国（90年代初）新发病例160万/年，现有患者300万，死于癌症130万/年#201301MED003肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗发展情况●1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗淋巴瘤为开端●1948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效●1950年MTX成为治疗绒癌有效药物●1956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、绒癌有效●1957年合成CTX、5-Fu#201301MED003肿瘤内科治疗的发展和现状新的有效化疗药物逐步投入使用●60年代：环磷酰胺、氟脲嘧啶、甲氨喋呤噻替哌、丝裂霉素、长春碱等●70年代：阿霉素、顺氯氨铂●80年代：卡铂、异环磷酰胺●90年代：诺维本（失碳长春碱）、紫杉醇（安素泰ANZATAX)、多西他赛（TAXOTERE）、吉西他滨（Gemcitabine）、草酸铂（奥沙利铂）、伊利替康（CPT-11）、拓扑替康（Topotecan）Capecitabine（Xeloda）#201301MED003近代肿瘤内科治疗的重要里程碑•1940s盐酸氮芥治疗淋巴瘤•1950s环磷酰胺、氟尿嘧啶•1970s顺铂、阿霉素•1990s紫杉类、拓扑异构酶抑制剂•2000s靶向治疗#201301MED003#201301MED003#201301MED003肿瘤内科治疗的发展和现状美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高1960年1996年所有部位28%70%骨关节20%64%神经母细胞瘤25%61%脑和其他神经系统35%60%肾母细胞瘤33%92%Hodgkin病52%92%急性淋巴细胞白血病4%78%急性粒细胞白血病3%28%非Hodgkin淋巴瘤18%69%#201301MED003肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的水平1.可以根治的肿瘤（治愈率＞30%）滋养叶细胞肿瘤睾丸肿瘤Burkitt淋巴瘤大细胞淋巴瘤霍奇金病儿童急性白血病横纹肌肉瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤2.可延长生存时间（治愈率＜30%)急性粒细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病小细胞肺癌胃癌骨肉瘤3.姑息疗效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宫内膜癌肾癌黑色素瘤头颈部癌多发性骨髓瘤慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病#201301MED003肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的水平4.综合治疗可提高疗效（1）术后放化疗乳腺癌睾丸肿瘤大肠癌软组织肿瘤（2）先化疗后手术骨肉瘤（各期）乳腺癌（Ⅲ期）肺癌（ⅢA期）卵巢癌（3）不能手术的病人先化疗后手术小细胞肺癌睾丸肿瘤卵巢癌（4）放化疗同时进行（尤文瘤模式）尤文瘤肺癌（5）化疗与BRM结合NHL胃癌子宫颈癌肺癌大肠癌#201301MED003内科与综合治疗原则和策略（一）综合治疗1、综合治疗定义2、综合治疗原则3、综合治疗模式#201301MED003综合治疗定义•根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量•它重视病人身体和疾病两方面•不排斥任何有效方法#201301MED003综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律2、安排要合理#201301MED003综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：•局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发•远处播散•机体免疫功能低下，为复发创造条件#201301MED003处理病人应首先明确以下三点(1)病人的机体状况特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：第一阶段尽可能除去肿瘤；第二阶段使病人体力各方面得到恢复，尤其是免疫和骨髓功能，以后视情况再进行强化治疗,治疗后还需不断提高病人免疫力#201301MED003(2)、局限与播散•要抓住主要威胁或首先需解决的问题•局限而播散趋向较小的肿瘤：如NSCLC—手术、放疗•播散趋向较大的肿瘤：小细胞肺癌—化疗、手术、放疗#201301MED003(3)、治疗的益处和负担•手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用•衡量增加一种治疗给病人带来的得失•根治性治疗—应尽可能保留器官#201301MED003综合治疗原则2、安排要合理•要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案•NSCLC局部控制相对是主要问题，SCLC多数诊断时即为播散性，化疗为首选#201301MED003个体化治疗原则•具体病人的预期寿命•病人对治疗的耐受性•期望的生存质量•病人的愿望•各种肿瘤的异质性•根据以上内容科学设计综合治疗方案#201301MED003生存率与生存质量并重原则•病人预期寿命是否因治疗而延长•病人生存质量是否因治疗而改善•病人生活依赖性是否因治疗而改变•综合治疗实施应使病人生命得到延长、生存质量提高#201301MED003综合治疗的模式放疗与化疗联合理由：相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP等放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部位复发，放疗可增加细胞毒作用#201301MED003方式•先放疗后化疗：部分乳腺癌•先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌•放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤•交替进行：头颈部肿瘤#201301MED003手术、放疗、化疗联合理由：减少局部复发机会—术后放疗缩小手术范围，增加手术切除机会—术前放疗，如头颈肿瘤降低远处转移—术后化疗提高晚期肿瘤的切除机会—术前化疗#201301MED003癌症多学科综合治疗研究趋向•加强细胞分子生物学预测和预后因素研究•采用循证医学研究，临床随机对照研究方法为基本有效证据方法•疗效统计学分析强调多中心合作、样本量、中位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念•各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择#201301MED003抗肿瘤药物的分类根据化学结构和来源分类：•烷化剂：环磷酰胺（CTX）、塞替派,卡莫司汀,马利兰•抗代谢药：甲氨蝶呤(MTX),氟脲嘧啶(5-FU),巯嘌呤(6-MP),阿糖胞苷抗肿瘤抗生素：放线菌素D,多柔比星柔红霉素，博来霉素,丝裂霉素•抗肿瘤植物药：长春(新)碱(VLB,VCR),紫杉醇(羟)喜树碱，三尖杉酯碱•其他：顺铂,卡铂,维甲酸,三氧化二砷,门冬酰胺酶•激素类：糖皮质激素,雌激素,雄激素#201301MED003抗肿瘤药物的分类根据抗肿瘤作用机制分类------细胞增殖周期动力学机制干扰核酸生物合成:抗代谢药影响DNA结构与功能:烷化剂,抗肿瘤抗生素,拓扑酶抑制剂,铂类,干扰转录过程和阻止RNA合成:抗肿瘤抗生素干扰蛋白质合成与功能:抗肿瘤植物药调节激素平衡:激素类#201301MED003细胞增殖动力学现已知细胞群中经常只有部分细胞处于增殖周期增殖周期又分为G1、S、G2、M期S期—对干扰核酸合成的药物较敏感M期—对长春碱类、鬼臼类敏感烷化剂、抗肿瘤抗生素、金属药对整个周期中细胞均有杀伤作用，此类药物称为周期非特异性药物（CCNSC）只作用于某一时期(如S、M期)的药物称为周期特异性药物（CCSC）G0期对各类药物均不敏感，是复发根源、化疗难题(辅助治疗的时机）#201301MED003细胞增殖动力学两类药物特性比较▲CCNSC对癌细胞的作用较强而快，迅速杀死癌细胞CCSC作用较弱而慢，需一定时间才发挥杀伤作用▲CCNSC剂量反应曲线接近直线，杀伤力随剂量增加而增加，剂量增加一倍，杀伤癌细胞的能力可增加数倍或数十倍（剂量依赖性）CCSC剂量反应曲线是一条渐进线，小剂量时类似于直线，达一定剂量后不再上升，出现平坡（时间依赖）★CCNSC宜一次推注，CCSC则宜慢滴、肌注或口服#201301MED003细胞增殖动力学细胞增殖动力学对化疗具有重要指导意义1.数量概念：机体肿瘤细胞数少时，化疗效果最好，化疗效果与细胞数成反比，一定剂量药物杀死一定比例肿瘤细胞（一级动力学）。治疗开始时一个病人的瘤细胞数可有1010-1012（约10-1000g），能使细胞数减少2-3个对数级，就可达完全缓解（CR），CR时残存瘤细胞数仍可达109-1010（1-10g）。诱导阶段达CR，只是根治的第一步，继续强化治疗，使残存细胞数降低到106以下、机体免疫可消灭数量十分必要#201301MED003细胞增殖动力学2.每个化疗周期长短设计▲主张应包括几个细胞增殖周期▲增殖周期短或较短的肿瘤，如绒癌、急淋Burkitt、SCLC、淋巴瘤、睾丸肿瘤，3周内给药1次。▲周期时间短，肿瘤化疗大量杀伤肿瘤，正常细胞毒性不大，可达完全缓解、甚至治愈▲增殖周期与正常细胞相近，治疗很难避免毒性，疗效也较差#201301MED003细胞增殖动力学3.联合化疗应遵循以下原则：●选单药应用有效的药物●应包括两类以上作用机制不同的药物，常用CCNSC和CCSC配合●尽量选毒性不相重复的药物，提高正常细胞耐受性●药物数量多主张3-4个最好，太多并不提高疗效●序贯用药较合理CCNSC使G0期细胞进入增殖周期，有利CCSC发挥作用，CCSC杀灭敏感时相细胞的同时，阻止细胞从某一时相进入下一时相，导致细胞暂时性蓄积，如VCR阻滞细胞于M期#201301MED003细胞增殖动力学4.给药途径与治疗时限CCNSC瞬时浓度十分重要，迅速与细胞DNA结合起作用；CCSC多数则一定时间更重要，以抑制、阻断DNA合成★打破过去辅助化疗或巩固治疗需间断给药2年的规范，6周期足够杀灭敏感肿瘤细胞，不敏感的再多周期亦无用#201301MED003剂量强度（doseintensity，DI）剂量强度：指一定时间内抗肿瘤药物的剂量，定义为每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2/w），而不计较给药途径是由于发现某些肿瘤疗效与化疗在单位时间内的剂量相关得出的，基础是剂量-反应曲线为线性关系：剂量愈高疗效愈大。只见于多数化疗敏感肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、SCLC。但不敏感肿瘤如大肠癌NSCLC，DI与疗效并无线性关系DI概念也是临床应用高剂量化疗的基础#201301MED003干细胞移植支持下的大剂量化疗•这是肿瘤化疗中非常重要及活跃的研究领域。在干细胞移植或回输的支持下，可进行超大剂量化疗，从而明显提高疗效。用干细胞移植治疗的疾病，主要为乳腺癌、淋巴瘤（包括何杰金氏病）、多发性骨髓瘤、急性白血病（AML及ALL）、慢性白血病等。#201301MED003根治性化疗分2个阶段▲诱导缓解化疗，取得疗效，细胞数降至109以下，即CR▲CR后继续巩固化疗，继续杀灭肿瘤细胞直至全部杀灭，达真正治愈。亦有认为，根治性化疗大量杀灭瘤细胞，残存少量（106以下），可经生物治疗或自身免疫机制彻底清除而获治愈。#201301MED003根治性化疗肿瘤细胞数与化疗的关系●1个体细胞恶变后，经30次倍增，需数月至数年，细胞数达109可形成直径为1cm的肿块，达临床可诊断程度●不治疗，再倍增10次，细胞数1012、肿瘤重达1Kg，可致死●经治疗，细胞被杀灭99.999%，即5个对数杀灭，体内仍残存104细胞，但达临床CR●停止治疗加有利于肿瘤细胞生长的条件，继续增殖，超过109达临床复发#201301MED003化疗的模式•根治性化疗：对化疗敏感，通过全身化疗可以治愈或完全控制的肿瘤往往采用根治性化疗。•辅助化疗：是指采用有效的局部治疗（手术或放疗）后，主要针对可能存在的微小转移灶，防止复发转移而进行的化疗。•新辅助化疗：是指在局部治疗手术或放疗前先使用化疗，目的是希望化疗后局部肿瘤缩小，减小手术范围及清除或抑制可能存在的微小转移灶。•姑息性化疗：对于晚期或播散性癌症患者，通常缺乏其它有效的治疗方法