颅脑损伤

第二十章颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)颅脑损伤多见于交通、工矿事故；坠落、跌倒及各种头部钝器、锐器伤等。随着交通等的发展颅脑损伤的发生率也逐年增加。在身体各部位损伤中起死亡率和致残率最高。第一节头皮损伤头皮解剖一、头皮血肿范围质地波动皮下血肿局限硬无帽状腱膜下血肿大软有骨膜下血肿不越颅缝软有Subcutaneoushematomaandskullfracture(headCTplainscan)处理：1.皮下血肿一般不需处理；2.小的头皮血肿1-2w自行吸收，大的血肿4-6w；3.帽状腱膜下血肿可加压包扎；4.血肿较大或吸收不良者可穿刺抽吸。5.重点是要排除颅骨及脑的损伤二头皮裂伤(scalplaceration)为直接损伤。出血多。锐器所致伤口平直创缘整齐，多无颅骨损伤。钝器或头部碰撞所致伤口不规则创缘挫伤明显，常伴有颅骨骨折或脑损伤。处理1.尽早清创缝合；清创一期缝合时限24h。2.清理伤口内异物，有CSF漏、脑组织溢出，按开放伤处理；3.术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生素。三头皮撕脱伤(scalpavulsion)最严重的头皮损伤，因头部皮肤皮下帽状腱膜三层连接紧密，发辫受机械牵拉时大块头皮自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱所致；撕脱面积与受牵扯头发面积相关。可致失血性休克。治疗：1、现场压迫止血，防治休克；2、抗感染;3、创伤的处理：a.头皮未完全脱离血供尚好，清创后原位缝合。b.皮瓣脱落完整无污染、血管断端整齐、伤后6小时内，清创后血管吻合头皮全层缝合。c.脱落皮瓣不可用，做中厚皮片游离植皮。d.伤后时间久创面感染上述处理失败，创面换药待肉芽组织生长后行邮票状植皮。f.若骨膜已脱落,….第二节颅骨骨折(SkullFracture)颅骨骨折分类:按部位：颅盖骨折;颅底骨折;按骨折形态：线性骨折;凹陷形骨折;按骨折与外界是否相通：开放性骨折;闭和性骨折;一线性骨折颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或内板断裂。常单发，也可多发。颅缝分离也归为线形骨折。靠X-线平片确诊；骨折本身无需特殊处理，骨折线通过血管沟或静脉窦时可能发生硬膜外血肿。颅底骨折颅底骨折多为颅盖骨折的延续，大多为线形;诊断靠临床表现。X线平片检出率30-50%。多为开放性颅脑损伤。根据部位分为：1.颅前窝骨折（fractureofanteriorfossa）2.颅中窝骨折（fractureofmiddlefossa）3.颅后窝骨折（fractureofposteriorfossa）颅底骨折临床表现：1.颅前窝骨折鼻出血；“熊猫眼”征；CSF鼻漏；嗅、视神经损伤。2.颅中窝骨折鼻出血、CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF；Ⅱ-Ⅷ颅神经损伤。3.颅后窝骨折Battle征（乳突部皮下淤血斑）；枕部皮下淤血斑，咽后壁黏膜下淤血，后组颅神经（Ⅸ-Ⅻ）麻痹。颅底骨折诊断及定位：1.临床表现；2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查；3.普通X-线；可见气颅。4.CT。骨窗片可见骨折部位。颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损伤及脑脊液漏颅底骨折的治疗原则颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特殊处理。伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治疗参见后面并发症的治疗。二凹陷骨折1、临床特点及诊断：包括粉碎骨折，多为颅骨全层凹陷，个别仅内板凹陷。好发于额骨、顶骨，成人多为粉碎性骨折。小儿多为乒乓球样骨折。骨折压迫可引起局灶症状体征和癫痫、IIP。诊断：范围深度大、头皮肿胀不严重可触诊确定。靠X线片、CT等；加拍侧位及切线位片可明确范围和深度。(1)面积大者导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者；(2)深度超过1厘米；(3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；2、手术适应症(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补；(5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。第三节脑损伤一、脑损伤的分类脑组织与外界是否相通：闭合性、开放性;头皮、颅骨和硬脑膜均破裂为开放脑损伤发生的时间：原发性、继发性原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。原发性脑损伤继发性脑损伤1.脑损伤即刻发生伤后一定时间2.症状体征立即出现一段时间后出现3.症状体征不继续加重伤后进行性加重4.手术无需开颅常需开颅5.预后取决伤势轻重取决于处理是否及时正确二、颅脑损伤方式：直接损伤：暴力直接作用于头部。加速性损伤：暴力→静止头部→着力部位损伤（着力伤）常见钝器伤。减速性损伤：运动的头部→静止物体→着力部位损伤对侧损伤（对冲伤）常见坠落、跌倒。挤压性损伤：不同方向外力同时作用于头部。常见压轧伤、产伤。间接损伤：暴力作用于身体其他部位传导至头部。1、传导性损伤2、甩鞭性损伤3、创伤性窒息脑损伤的机制通过损伤的发生机制结合外力作用的部位方向可推测脑损伤的部位和性质。1.外力作用于头部，颅骨急速凹陷、弹回或骨折引起脑损伤，在着力部位。2.外力作用瞬间脑与颅骨之间的相对运动引起损伤。受力侧—冲击伤。受力侧对侧—对冲伤。更多见更严重。加速性损伤主要是前者作用，减速性损伤两者皆起作用。3.好发部位：额极、颞极及其底面，因前中颅窝底凸凹不平。枕叶周边结构平滑。三、临床分型按Glasgow昏迷评分：轻型：GCS13-15分中型：GCS9-12分重型：GCS3-8分按伤情分级：轻型：昏迷20分钟，神经系统及CSF无改变，可有骨折。中型：昏迷6小时，脑挫裂伤轻血肿小，SAH，神经系统体征轻微。重型：昏迷6小时，广泛骨折、脑挫伤，颅内血肿较大，明显神经系统体征和生命体征改变。无论何种分级都不是一成不变的应根据观察情况动态评价！Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答定向正确5按吩咐动作6呼唤能睁眼3能对答定向错误4刺疼定位5刺疼能睁眼2言语错乱不能对答3刺疼时肢体回缩4不能睁眼1能发音无语言2刺疼时上肢过曲3不能发音1刺疼时四肢过伸2刺疼时肢体无动作1（一）脑震荡一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微结构和生化介质水平可见异常，如线粒体轴突肿胀，CSF中乙酰胆碱钾离子增多。是一种最轻的原发性脑损伤，诊断主要靠临床表现；1.伤时即刻出现短暂的意识丧失30min，醒后有头疼、头昏、恶心、呕吐；2.逆行性遗忘（不能回忆伤时及伤前）；3.BP、R、HR、皮肤苍白、出冷汗、反射迟钝或消失（意识障碍期间）；4.NS(-)、CSF(-)、CT正常脑震荡的治疗无需特殊治疗。一般休息1-2W，对症治疗，心理治疗;多在2周内痊愈。伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡后综合症。（二）弥漫性轴索损伤（DAI）头部受加速性旋转外力作用因剪应力所致脑内广泛性轴索肿胀断裂，重型颅脑损伤中28%-50%。诊断治疗困难，预后差。病理：好发于轴索聚集区大脑半球深部、胼胝体、小脑、脑干；肉眼下：灶性出血，脑挫裂伤及颅内血肿不明显。镜下：轴缩球—轴索断裂后近断端轴浆溢出膨大，圆形或卵圆形小体，伤后12小时出现，2周内渐增多，持续约2月。确定本病的主要依据。分级：1级：轴索聚集区发现轴缩球。脑震荡。2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体出血灶。3级：轴缩球，胼胝体出血灶，脑干出血灶。原发脑干伤。临床表现：意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意识障碍。损伤级别越高意识障碍越重。一般无伤后清醒期。瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双侧瞳孔散大。损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。诊断：1.伤后持续昏迷6h。2.CT,MRI小灶性出血或正常。3.颅内压正常但临床状况差。4.伤后无明确脑结构异常的持续植物状态。5.后期弥漫性脑萎缩。6.尸检见特征病理改变。治疗治疗：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治疗基本相同。手术与非手术治疗效果争议较大。预后：死亡率可达64%。存活病人中植物生存及致残率均较高。死亡原因：脑干功能衰竭，多系统并发症。（三）脑挫裂伤contusionandlacerationofbrain病理：发生于大脑皮层，好发于额极颞极和底面，脑挫伤（软脑膜完整）脑裂伤（软脑膜、血管和脑组织均破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血）常同时存在病理脑挫裂伤脑水肿（3~7天达高峰）、血肿颅内压增高和脑疝（治疗后）水肿消退1、小伤灶坏死脑组织液化吸收胶质增生充填2、大伤灶坏死脑组织液化吸收形成含脑脊液的囊肿和外伤性脑萎缩3、软脑膜与蛛网膜粘连外伤性脑积水4、瘢痕、粘连、囊肿外伤性癫痫1.临床表现1）意识障碍：与受损程度范围直接相关。伤后立即昏迷30分甚至长期。2）醒后可有头疼、恶心、呕吐（与蛛网膜下腔出血、颅高压和植物神经功能紊乱有关）3）局灶症状和体症，如瘫痪、失语、失明等。4）颅内压增高与脑疝；继发性脑水肿血肿所致，可使原有症状体征加重或好转后再加重。5）可有生命体征紊乱。2.诊断：①根据临床表现，必要时查腰穿和CT。②腰穿脑脊液血性；③CT检查可有阳性发现，点片状高密度出血灶低密度脑水肿影。3、治疗1）严密观察病情：五查、监测颅内压的变化，2）一般处理：保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动与癫痫，处理高热，脑保护。3）防治脑水肿和脑肿胀：参见IIP的治疗。4）手术治疗：方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。指征：a.继发性脑水肿脱水治疗无效b.颅内血肿清除后颅内压无明显缓解。c.挫裂伤灶或血肿清除后病情好转再恶化。影响预后因素：a.脑损伤部位范围程度。b.是否合并脑干下丘脑及其他脏器损伤。C.年龄。d.诊治是否正确及时。(四)原发性脑干损伤Brainsteminjury致伤因素：头侧方着力脑在颅腔内运动,脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕大孔相撞；旋转损伤致脑干牵拉扭转；挥鞭样损伤延髓颈髓交界损伤；延髓传导性损伤。症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。常与弥漫性脑损伤并存。临床表现：1意识障碍：伤时立即昏迷，多呈持续性深昏迷；2瞳孔和眼球运动变化：瞳孔改变多样，多变。3、4、6对颅神经受损表现；3锥体束征和去脑强直：早期呈肢体软瘫，以后出现上神经元瘫表现。特征性表现-去脑强直，阵发或持续性。4生命体征变化：（1）呼吸功能紊乱。呼吸节律紊乱；抽泣样呼吸；呼吸停止。（2）心血管功能紊乱。血压下降，脉搏细弱。（3）体温变化。中枢性高热。5消化道症状：可有出血和顽固性呃逆。诊断：单纯原发脑干损伤少见，与继发性脑干损伤常不易区别。1CT、MRI；后者诊断脑干损伤明显优于前者2诱发电位等。听觉诱发电位治疗及预后：死亡率、致残率高。治疗方法基本同脑挫裂伤。五）丘脑下部损伤丘脑下部植物神经系统的皮质下中枢。单纯丘脑下部损伤极少，多伴发于脑挫裂伤颅内血肿。致伤原因多为颅底骨折和脑的相对剧烈移位。死亡率高。1、临床表现：睡眠、意识障碍：嗜睡—昏迷。体温调节障碍：前区—高热，后区—体温不升。尿崩症：常见。尿量》4000ml/日，尿比重《1.005。消化道出血：常见。胃肠道黏膜糜烂出血甚至溃疡穿孔，出血量大可休克。分解代谢激素ACTH胃泌素↑，胃酸胃蛋白酶↑，交感神经兴奋使黏膜缺血。循环呼吸紊乱：血压升高脉搏加快或相反。呼吸减慢或停止。外侧核后核受刺激或破坏糖代谢紊乱：血糖升高。室旁核受损。2、诊断：主要依据临床表现。CT及MRI可能见到丘脑下部挫伤或出血影象。3、治疗：与脑挫裂伤基本相同。特殊症状治疗：尿崩症：垂体后叶素，长效尿崩停，HCT，弥宁。消化道出血：重在预防，禁用皮质激素。制酸药—H2受体和质子泵抑制剂，全身及局部止血药物，第四节颅内血肿分类：按外伤后颅高压出现的时间1、急性颅内血肿：3天内2、亚急性颅内血肿：3天-3周3、慢性颅内血肿：3周后按血肿部位1、硬膜外2、硬膜下3、脑内一硬膜外血肿（extraduralhematoma）发生率占颅内血肿的1/3；位于颅骨与硬脑膜之间；大多属于急性型。1、发生机制：外伤硬膜动静脉、静脉窦、颅骨板障静脉损伤出血硬膜从颅骨上剥离，