TPN

一、TPN定义一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。二、营养评定方法决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。2002年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表一种新的营养评定工具———“营养风险筛查”(nutritionriskscreening,NRS2002)。NRS2002的特点是结合了四方面的内容:人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。NRS2002采用评分的方法来对营养风险加以量度,以评分≥3作为是否存在营养风险的标准,应当给予营养支持。其中NRS2002被推荐为住院患营养不良风险评定的首选工具。适用于18岁以上的成年人。以上摘自：中华医学会肠外肠内营养学分会《住院患者肠外营养支持的适应证临床指南》NSR2002营养不良风险筛查表筛查日期患者姓名患者年龄患者身高(厘米)患者当前体重(公斤)疾病严重程度评估无严重疾病髋部骨折，慢性疾病的并发症，肝硬化，慢性阻塞性肺病，慢性血液透析，糖尿病，癌症腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者(APACHE10分)注：ICU：重症加强护理病房APACHE：急性生理与慢性健康评分营养状态受损评估1、近期患者体重是否下降：是否患者体重下降了公斤；体重开始下降了个月2、与正常的饮食相比，目前饮食占正常饮食的百分之多少？100%50%~75%25%~50%0~25%年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）三、肠外营养的适应症强适应症：胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无需PN)严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者)中适应症大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者手术后48小时开始）重度应激状态肠痿肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻弱适应症：营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复；肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。四、肠外营养基本配方根据患者的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。肠外营养每日推荐量基本配方，见表能量83.68~125.52kJ/(kg·d)葡萄糖2~4g/(kg·d)脂肪1~1.5g/(kg·d)氮量0.1~0.25g/(kg·d)氨基酸0.6~1.5g/(kg·d)电解质（肠外营养成人平均日用量）钠1840~2300mg钾2340~5850mg氯2840~3550mg钙200~400mg镁192~288磷310~930mg脂溶性维生素A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg烟酰酸40mg叶酸400ugC100mg微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg1、氨基酸一般情况下,人体氨基酸摄入量一天摄入0.1-0.2g/kg即可满足机体所需。1g氨基酸供给热量大约4kcal,但氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性的氮源,而不是作为供给机体的能量之用。一般情况下,营养液中推荐氮:非蛋白热量=1g:200kcal,即可满足患者的营养需求。氨基酸维持营养液体系的稳定性摇营养液体系中加入的葡萄糖会降低体系pH值,而氨基酸分子是两性分子,具有缓冲作用,氨基酸具有缓冲体系pH的作用,以防止葡萄糖液低pH值对脂肪乳剂的影响。氨基酸量越多,缓冲能力越强,故肠外营养液中通常要求氨基酸的液量不能少于葡萄糖的液量,以使体系得到缓冲,脂肪乳更稳定。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸,在肠外营养液中,添加谷氨酰胺可以起到改善氮平衡,阻止肠黏膜萎缩和加强肠道功能等众多有利作用。每日最大用量0.4kg/kg2、脂肪乳一般每天用量为1~2g/kg。1g脂肪能产生9kcal的热量。在肠外营养液中的供能比例占20-30%。脂肪乳在TPN中浓度20g／L。pH值：8（pH5时脂肪乳的稳定性受到破坏）影响乳剂稳定最主要因素之一是粒径大小。理想乳剂粒径必须控制在0.4~1um,故合理配伍不仅能保证机体的能量需要,也保障乳剂微粒的稳定性。脂肪乳的稳定性摇离子化电解质可中和脂肪颗粒表面的负电荷,使脂肪颗粒相互靠近,发生聚集、融合,最终导致水油分层。另外,葡萄糖也可降低溶媒pH值,pH值5.0以下时可减弱脂肪颗粒的电负性而影响体系的稳定性。不同脂肪乳类型的选择摇目前应用的脂肪乳剂一般为中-长链脂肪乳。原因:淤人体的必需脂肪酸只存在于长链甘油三酯中。长链甘油三酯可预防因必需脂肪酸缺乏所致的生化紊乱,纠正必需脂肪酸缺乏出现的问题;于中链甘油三酯能更快地进入血液循环,且不需要借助肉毒碱转运即可进入线粒体,更适合为机体提供能量,尤其适用于病理状态引起肉毒碱转运酶缺乏或活性降低而不能利用长链甘油三酯的患者。另外,结构脂肪乳剂比起物理混合的中-长链脂肪乳具有耐受性好,氧化更快,不易发生酮症或者高脂血症,能更明显地增加氮潴留。不同病理情况下的脂肪乳选择摇脂肪乳一般有10%、20%、30%三种不同浓度,接近等渗。脂肪乳以卵磷脂为乳化剂,在等容量下,10%与20%脂肪乳所含磷脂量相等,但后者所含热量却加倍。因此同等热量时,选择20%脂肪乳可避免高磷脂摄入导致脂代谢异常。另外,对心、肾功能不佳者需限制摄水量,用20%或者30%脂肪乳可减少液体量。尤文（w-3鱼油脂肪乳注射液）每日1-2ml/kg,必须与其他脂肪乳混合使用。3、碳水化合物-葡萄糖临床上应用的碳水化合物有葡萄糖、糖醇类及果糖等。其中葡萄糖最常用的碳水化合物,1g糖可以产生大约4kcal热量,是肠外营养液热量的重要来源（占50-60%）。实际用量200-300g为宜，不少于120g，不多于300-350g。PH值：3.5-5.5。TPN中葡萄糖的最终浓度应25％。葡萄糖不仅可提供生物合成所需的碳原子,而且具有明显的节氮效果。但是,过多的糖却会使CO2排出增加从而加重肺负担,还引起高血糖、尿糖甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖注射液的pH值也是影响体系稳定的最主要因素之一。最终浓度3.3-23％，最有利于稳定。如果需增加糖量,而不影响最终pH,可采取高浓度葡萄糖代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶媒量。在术后早期的肠外营养液中,采用2:1的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡,且不影响肝功能。特别是当高脂血症或者其他原因不适宜摄入脂肪乳剂时,葡萄糖可作为单一能量供能。木糖醇可以替代葡萄糖，每日不超过100克。4、电解质主要用于维持机体的水盐代谢和酸碱平衡,保持机体的内环境稳定。除日常应用的10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁以外,也可根据患者病情,添加门冬氨酸钾镁、复合磷酸氢钾等电解质。其中门冬氨酸钾镁主要用于低血钾症、心律失常以及心力衰竭等。磷与能量代谢和蛋白质合成有关,也是酶的重要组成部分。电解质影响营养液体系的稳定性,电解质达到一定浓度时,可以中和脂粒表面的电荷,降低相互之间的排斥力,而使脂粒凝聚。阳离子离子价越高,中和能力越强,越容易使脂粒凝聚。故为了保持营养液的稳定性,需限制配方中电解质的含量。每升全静脉营养液中,10%氯化钾注射液的用量不超过30ml;10%浓氯化钠注射液不超过60ml,25%硫酸镁注射液不超过3ml;10%葡萄糖酸钙注射液不超过5ml等,若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、果糖氯化钠注射液等含电解质输液,应将所含电解质计入总的电解质量。K100mmol／L，浓度不超过0.3%Na100mmol／L，1L最多加6支。含5%GNS500毫升，最多1.5支10%氯化钠Ca1.7mmol／L，5毫升10%葡萄糖酸钙二价电解质，影响脂肪乳稳定性，注意与磷酸盐的配伍禁忌。营养液中有一定浓度的钙离子，大剂量维生素C应单独输注。单价离子（钠、钾）浓度130mmol／L二价离子（钙、镁）浓度8mmol／L4、维生素维生素是TPN处方的一部分,用以补充每日生理需要，正常情况下，每日1支可满足需求。人体所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。脂溶性维生素溶解时必须需加入到脂肪乳剂中,稀释后再混入到营养液中,不可直接与电解质、多种微量元素或者低pH值的葡萄糖混合。水溶性维生素一般要求先行溶解于不含电解质的溶液中。5、微量元素安达美每日1支可满足需求。每支至少500ML氨基酸或葡萄糖稀释。先缓慢加入到复方氨基酸中,混匀后再加入到肠外营养液中。宜使用单独空针。6、胰岛素当患者处于创伤应激状态或合并糖尿病时,需补充外源性胰岛素,其用量比为葡萄糖与胰岛素之比为4~6g:1u。在机体适应后,内源性胰岛素释放增加,可不必再用外源性胰岛素。另外,由于静脉一次性输液袋对胰岛素有吸附作用,其中聚氯乙烯(PVC)袋的吸附作用高于醋酸乙烯(EVA)袋。故应用PVC袋的肠外营养液中添加胰岛素时,需要注意被消耗的胰岛素。不能与脂肪乳直接混合。以上摘自《中国名康医学》2015年2月7、肠外营养液的PH值5-6，渗透压280-320mmol／L,1200mOsm／LH20。总体积：1500-3000毫升（成人每日需水量30-40毫升／公斤，儿童100-150毫升／公斤）。8、机体能量的需要，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW：体重，H：身高，A：年龄计算患者基础能量消耗,再根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗,即能量需要量=BEE×活动系数×应激系数(体温系数)。活动系数:卧床1.2,下床少量活动1.25,正常活动1.3。产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）（年龄系数为：18~60岁1.0，60~70岁0.9，70岁以上0.8。AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。TF为：38℃1.1，39℃1.2，≥40℃1.3~1.4。）85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为104.6kJ(25kcal)五、机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1肠外营养计算处方：混合电解质500毫升，洛安命500毫升。新坤畅100毫升，中长链脂肪乳200毫升，复方维生素2支，复合磷4毫升，50%葡萄糖40毫升分析：总热量葡萄糖20克X4=80Kcal，脂肪乳799KJ/L(190Kcal/L)X2=380Kcal氨基酸（蛋白质含量）10.65克X4=42.4Kcal，新海能4