缺血性脑卒中与心房颤动

缺血性脑卒中与心房颤动首都医科大学附属北京同仁医院付研卒中病因众多•心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素•15%-20%的卒中由房颤引起房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍房颤的危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％NEnglJMed1969;281:555).LA小血栓（5mm）LA大血栓卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.05101520253035无房颤有房颤P0.0011年死亡率（%）卒中致残率：有房颤者非房颤者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期３月６月１２月有房颤无房颤卒中患者严重致残率（％）无症状脑梗死(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者50%年龄65岁或左房直径5cm者24％年龄65岁且左房直径5cm者11％慢性房颤34％阵发房颤22%ArchInternMed1990;150:2340无症状脑梗死(潜在危害?)128例持续性房颤（浓SEC\LAAV↓）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例无症状脑栓塞19例(15%)有神经障碍3例(2%)死于栓塞8例(6%)JACC2005;45:1807-1812你的危险程度有多高？中危高危极高危Framingham卒中风险评估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）个体卒中风险（10年后）0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）应该对所有患者进行卒中危险因素评估(ClassI,LevelofEvidenceA)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(ClassIIa,LevelofEvidenceB)Circulation.2006;113:e873-e923危险因素高危中危低危血压140/90或我不清楚120-139/80-89120/80胆固醇240或我不清楚200-239200糖尿病是临界否吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我不吸烟房颤我经常心律不齐我不清楚我的心律正常饮食我超重我轻微超重我的体重正常运动我从不运动我偶尔运动我经常运动我的家族成员有卒中史是不清楚否评分（每格＝1）Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗AF患者年龄越大，卒中风险越大区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。PAWolfetal.Stroke1991;22:983-988房颤患者卒中危险分层AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素记分024681012141618200123456近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeCHADS2≥1华法令CHADS2计分年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870——CHADS2计分(NVAF)2003Framingham研究更新的危险分层预测5年卒中风险。明确的风险预测，有助于医生对高风险人群积极抗凝治疗。JAMA2003;290:1049-1056FraminghamHeartStudy非瓣膜性房颤患者发生脑卒中临床危险因素危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄(每10年递增)1.4糖尿病1.7冠心病1.5(来自5个一级预防试验中治疗对照组)非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险性分层方案危险因素栓塞率(%/年)高危1.血栓栓塞或TIA史2.高血压病，SBP1603.LV功能，心衰4.高龄(75)尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜12%6%-7%6%-7%中危1.糖尿病2.冠心病心功能代偿3.65-75岁4.甲亢8%-9%低危：65岁，无以上情况(2001ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)房颤类型与脑卒中危险阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险SPAF研究中应用阿司匹林治疗的阵发性房颤卒中发生率3.2%，与永久性房颤卒中发生率3.3%相近房颤也是反复卒中和卒中严重性的独立危险因素未接受抗凝治疗的房颤患者，反复卒中的危险性增加2.1倍，反复严重卒中的发生率增加2.4倍房颤的规范化抗凝治疗房颤卒中预防抗栓治疗左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA恢复并维持窦性心律（导管消融根治）房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿司匹林）VS.华法林复合抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华法林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华法林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华法林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:36%Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华法林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小Age40-80平均随访19个月ASA150-160mgN=369华发林INR2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤(NVAF)Randomize(n=704)主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血非瓣膜病房颤(NVAF)ASAVS.华法林随机对比研究华法林组阿司匹林组△p值INR2~3(74.48%)160mg主要终点2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01次要终点5.67%7.05%0.457ICH0.89%00.05major1.49%00.05Major+minor6.86%2.44%0.05华法林VS.阿司匹林主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血结论中国NVAF多数(63.5%)至少有1个危险因素华法林有增加出血的风险华法林(INR2.0-3.0)较ASA(150-160mg)主要终点减少44%血栓栓塞事件减少52%联合终点减少36%房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华法林阿司匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华法林抗血小板药物＋华法林---增加出血并发症率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.华法林＋阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林＋阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束Thérapie2000;55:681-9房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症房颤合并冠心病房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华法林PCI后＋房颤复合抗血小板药物（ASA+Plavix）＋华法林房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华法林房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂华法林！！！XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成AF抗血栓治疗建议(I级建议)---基于危险分层有充分证据的抗凝方案60岁,无心脏病阿司匹林325mg/d/不用60岁,有心脏病,无危险因素阿司匹林325mg/d65-74岁,无危险因素阿司匹林325mg/d65-74岁,+糖尿病/冠心病华法林(INR2.0-3.0)75岁及以上，尤其女性华法林(INR2.0-3.0)HF华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭)华法林(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓2004年ACCP7建议持续性房颤、阵发性房颤或持续性心房扑动具有以下一项危险因素视为脑卒中高危患者既往脑卒中或TIA史、体循环栓塞史年龄75岁中至重度左室收缩功能不全和（或）充血性心力衰竭高血压病糖尿病房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议65岁无阿司匹林有华法林65-75岁无阿司匹林或华法林有华法林75岁所有病人华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余