学生返校申请表

学生返校申请表学院：专业：班级：辅导员：姓名学号电话家长姓名电话学生健康信息状况返校出发地山东省内山东省外省市区/县山东省健康通行码绿码黄码红码近14日学生及共同居住者身体状况本人正常异常居住者正常异常返校申请申请返校本人情况符合学校驻地疫情防控要求，自愿申请返校。申请不返校请具体说明不返校原因：为配合学校做好疫情防控工作，保障学校师生及他人身体健康，做出以下承诺：1.本人上报的返校前14天的旅居史、健康情况及共同居住者、接触人员等信息真实。2.严格执行国家、省、市及学校相关法律、法规和制度，积极配合学校开展各项工作。3.家长对本人所填写的信息及学校疫情防控相关要求均知晓并认可。以上承诺内容，本人坚决遵守。如有违反规定或隐瞒个人信息造成严重后果，本人及家长愿意承担一切法律责任。学生签字：家长签字：2020年月日