神经病理性疼痛诊治专家共识(普瑞巴林)

2009年《神经病理性疼痛诊治专家共识》神经病理性疼痛诊疗专家组一、定义及分型•国际疼痛协会于1994年将神经病理性疼痛定义为周围和（或）中枢神经系统、原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。•以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等。•为了确切反映以上定义并照顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。定义及分型•神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛定义及分型•周围性神经病理性疼痛三叉神经痛舌咽神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病复杂性区域痛综合征定义及分型•周围性神经病理性疼痛嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感染神经病医源性神经痛（如乳腺切除术后)肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病糖尿病痛性神经病（DPN）幻肢痛定义及分型•周围性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛（PHN）放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病创伤后神经痛定义及分型•中枢性神经病理性疼痛脑卒中后疼痛多发性硬化相关性疼痛（ＭＳ）帕金森病相关性疼痛（PD）创伤后脊髓损伤性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病诊断•详细的病史询问•全面细致的体格检查包括感觉系统在内的神经检查•必要的辅助检查诊断•神经病理性疼痛可分为自发性和（或）诱发性疼痛。•自发性疼痛常被描述为持续的灼热感，但也可为间断地刺痛、撕裂样痛、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异常（蚁行感/瘙痒感或感觉减退）等。诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺激所引发。痛觉过敏是指正常致痛刺激的痛觉反应增强。痛觉超敏是指正常情况下不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉。•病程长，多数超过3个月，且常伴情感睡眠及生活质量的损害。诊断•神经病理性疼痛其异常感觉区域应该符合神经解剖的分布，与确定的损伤部位一致。•对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应该对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经的评估是十分重要的，建议最好进行量化分析。诊断•神经病理性疼痛的病因较复杂，应选择性地进行一些实验室检查以明确病因，如血、尿、便常规；脑脊液常规和生化；血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测。必要时进行神经影像学检查（如CT及MRI检查）。有条件必要时也可进行正电子发射断层扫描技术（PET）和功能性磁共振（fMRI)检查。治疗•神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因，进行有效地对因治疗。对于疼痛的治疗，应强调综合治疗包括药物治疗，针灸，理疗，心理治疗以及康复治疗等。首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞等治疗手段。必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。治疗•药物治疗•充分利用循证医学证据，选择安全有效的药物。神经病理性疼痛的药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性，不同类型的神经病理性疼痛对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药。小结•神经病理性疼痛因躯体感觉系统的损害或疾病所致。•神经病理性疼痛的核心为中枢敏化。•采用适宜的量表评估神经病理性疼痛。•神经病理性疼痛一线药物是钙通道调节剂、三环类抗抑郁药、SNRI类。神经病理性疼痛——国际指南进展背景•神经病理性疼痛由IASP在1994年首次作出明确定义•国外神经内科、疼痛科和全科医生对神经病理性疼痛的治疗关注日益提升•欧美和亚洲各国陆续出台了相关指南和专家共识•目前在国内，医生对神经病理性疼痛认识不足，尚无关于神经病理性疼痛的诊治指南目录英国NICE指南(2010年最新版)欧洲神经病学会联盟指南(2010年最新版)国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年最新版)1234AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南2011年最新版）—英国NICE指南神经病理性疼痛指南NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE指南制定的背景、目的及方法•神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/或治疗药物相关的不良反应而难以治疗•目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识•为非专科医生提供神经病理性疼痛的规范诊疗指南•对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案英国卓越临床研究院神经病理性疼痛药物治疗指南NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE•评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效•包括104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药的随机、安慰剂对照、头对头试验•主要评估指标：疼痛评分减少≥30%、疼痛评分减少≥50%、患者总体改善情况和不良反应普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物阿米替林未批准用于神经病理性疼痛度洛西汀批准用于糖尿病神经痛米帕明未批准用于神经病理性疼痛利多卡因(外用)批准用于带状疱疹后神经痛去甲替林未批准用于神经病理性疼痛普瑞巴林批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛曲马多批准用于中重度疼痛神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年3月)指南推荐的治疗方案一线治疗推荐二线治疗推荐三线治疗推荐•阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀•如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：–应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林•如二线治疗疗效不佳，应考虑：–口服曲马多或联合应用二线药物–对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗—欧洲神经病学会联盟指南神经病理性疼痛指南AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88指南制定的目的及方法2010年2月发表于EuropeanJournalofNeurology欧洲神经病学会联盟神经病理性疼痛药物治疗指南•欧洲神经病学联盟旨在更新自2005年以来神经病理性疼痛药物治疗存在的证据•通过循证医学数据库(theCochraneDatabase)和医学检索(medline)对研究进行鉴定•根据病原学将试验分类，对所有I和II类对照试验(根据EFNS分类标准)进行评估•在没有高水平研究的情况下，对较低级的研究亦进行评估，且评估在门诊进行治疗的患者AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的一线药物之一带状疱疹后神经痛(PHN)•加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因•三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林、去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRI(度罗西汀、文拉法辛)•加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药痛性多发性神经病(PPN)中枢性疼痛(CP)AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88普瑞巴林对比加巴喷丁具有药代动力学优势•普瑞巴林与加巴喷丁相比，具有药代动力学优势，每天两次用药，疗效呈剂量依赖性•神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(例如：并发症、禁忌症、合并用药情况)AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88—国际疼痛学会(IASP)专家共识神经病理性疼痛指南RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14指南制定的目的及方法•神经病理性疼痛的治疗仍面临挑战，大多数患者存在难治性的疼痛•在随机对照试验中，只有不到一半的患者可达到临床部分缓解•除此之外，患者常经历严重的不良反应而不能耐受治疗•基于循证证据考虑药物的临床疗效、不良反应、改善生活质量情况和花费来制定神经病理性疼痛药物治疗指南国际疼痛学会(IASP)神经病理性疼痛药物治疗综述2010年3月发表于MayoClinProcRobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14神经病理性疼痛诊疗流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14神经病理性疼痛诊疗流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛一线药物之一三环类抗抑郁药-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)局部麻醉药(5%利多卡因)RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14循证医学:指南推荐普瑞巴林指南年份地位批准适应症NICE12010年一线用药中枢性，外周性神经病理性疼痛ICSI22008年A级推荐PHN,DPNCPS32007年一线用药慢性神经病理性疼痛IASP42010年一线用药神经病理性疼痛ASPE52006年一线用药糖尿病性周围神经病（DPN）EFNS62010年一线用药带状疱疹后神经痛（PHN）,痛性多发性神经病（PPN），中枢性疼痛AAN72004年A级推荐带状疱疹后神经痛（PHN）1.NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE20102.Bloomington(MN):InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI),2008,843.MoulinDE,etal.PainResManag4.RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S145.SuarezL.DiabeticMicrovascularComplicationsToday.2006;May/June:21-226.AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e887.DubinskyRM,etal.Neurology2004(63)6:959-65糖尿病神经病变疼痛处理指南——AAN等学会共同发布指南制定的背景、目的及方法AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南•目前已存在治疗PDN的有效方法，但多数因副作用而限制了其应用•治疗对躯体功能和QOL的影响方面，较少有研究提供充分信息•明确在PDN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁药和阿片类等)和非药物(电刺激、磁场治疗、低强度激光治疗和瑜伽等)治疗在减轻疼痛及改善躯体功能和生活质量(QOL)方面的有效性•对1960~2008年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案•依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入的研究进行分类C级(证据级别较弱)A级(证据级别强)指南推荐普瑞巴林为治疗PDN的有效药物B级(证据级别中等)U级(证据不充分)•目前无充分证据支持或反对使用抗惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静•目前亦无充分证据显示，使用维生素类药物(包括α-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗PDN指南推荐意见•在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果•利多卡因贴片或可用于治疗PDN•加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒辣素和硝酸异山梨酯喷雾剂可被用于PDN治疗•普瑞巴林被证实有效，应被用于PDN治疗小结•普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物•普瑞巴林与加巴喷丁相比，具有药代动力学优势，疗效呈剂量依赖性•普瑞巴林被推荐为治疗PDN的有效药物•众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一注意事项•加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的用法为：第1天睡前一次性服用300mg，第2天服用600mg，分2次服完，第三天服用900mg，分3次服完，随后根据病情逐渐增加至每天1800mg，分3次服完，国外文献报道带状疱疹后神经痛加巴喷丁的最大剂量为每日3600mg。•服用普瑞巴林或加巴喷丁时，为