捷诺维病例分享

1病例分享2病例一男性，56岁，某公司高级职员。体检发现血糖升高（FBG：8.8mmol/L），无明显的“三多一少”症状。父亲患2型糖尿病。既往史：体健，无心血管疾病就诊时情况：复查FBG：8.6mmol/L，PBG14.3mmol/L，HbA1c8.2%体格检查：BP120/80mmHg，体重69kg，身高171cmBMI23.6kg/m2TG2.0mmol/L；肝脏Bus：脂肪肝，ALT68U/L,AST56U/L，γ–GT128U/L，胆红素基本正常乙肝6项（-）血常规、尿常规、肝肾功能检查正常眼底检查、心电图和双下肢动脉彩超未见异常诊断：2型糖尿病（无明显合并症）；高甘油三酯血症；脂肪肝治疗：调整饮食适当的锻炼二甲双胍（格华止）0.5BID一周后就诊，主诉：腹泻，时有腹痛，拒绝继续服用二甲双胍调整治疗处方：停用二甲双胍，改用西格列汀100mgqd12周后复诊检查空腹血糖5.8mmol/L2小时餐后血糖7.6mmol/LHbA1c：6.4%体重69.1kgTG1.62mmol/L,ALT26U/L,AST38U/L二甲双胍之后的二线药物选择针对2型糖尿病病理生理保护/改善β细胞功能，持久控制血糖不良反应无增加心血管的安全性/潜在保护DPP-4抑制剂在2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势疗效与现有药物相似低血糖发生风险低不引起体重增加可能改善疾病进展服用方便，依从性好2013AACE药物推荐：肠促胰素为仅次于二甲双胍推荐的一线药物•按推荐顺序：GLP-1、DPP-4抑制剂仅位于二甲双胍之后。•其中二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、α-糖苷酶抑制剂为绿色标识。•SGLT-2、TZD、SU/GLN为黄色。GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂也可作为双药及三药联合的选择，且为绿色标识。GarberAJ，etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.2013IDF老年2型糖尿病防治全球指南降糖治疗流程生活方式干预此后，在每一步骤，如果未达到个体化的HbA1c目标考虑一线治疗考虑二线治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗考虑三线治疗：三种口服药物治疗、胰岛素或GLP-1RA后续治疗选择二甲双胍磺脲或DPP-4抑制剂二甲双胍（若未作为一线用药）磺脲或DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂或磺脲基础胰岛素或预混胰岛素或GLP-1RAGLP-1RA基础+餐时胰岛素替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素常规治疗路径备选治疗路径其它治疗选择（按字母排序）阿卡波糖或格列奈类或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮阿卡波糖或格列奈类或GLP-1RA或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮阿卡波糖或格列奈类或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮需考虑的患者因素：•身体功能•虚弱•痴呆•临终药物选择考虑因素：•肾功能•磺脲的低血糖风险•药物副作用•药物所致体重降低的潜在危害•费用•可获得性•当地处方法规•停用无效药物2013IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes.中国2型糖尿病防治指南2013年版（讨论稿）一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗新版指南对DPP-4抑制剂的推荐由“二线备选治疗路径”变化为“二线主要治疗路径”MohanVetal.DiabetesResClinPract.2009;83:106–116.扣除安慰剂效应后的改变(与安慰剂相比，P0.001)(n=339)FPG-1.7mmol/L2-hPPG扣除安慰剂效应后的改变(与安慰剂相比，P0.001)(n=297)-3.1mmol/L西格列汀单药亚洲临床研究HbA1c,FPG,PPG相对安慰剂组降低R*西格列汀100mgqd(n=352)安慰剂(n=178)治疗18周•中国、印度和韩国的T2DM患者•未使用AHAHbA1c7.5%且11%•使用AHAHbA1c7%且10%DPP-4抑制剂更显著降低亚洲人的HbA1c13-0.26%(95%-0.36,-0.17)P0.001研究设计：一项系统性回顾和荟萃分析，旨在比较DPP-4抑制剂对亚洲2型糖尿病患者和非亚洲患者的降糖疗效。研究者于MEDLINE、EMBASE、LILACS、CENTRAL、ClinicalTrials.gov以及会议资料中检索为期≥12周的随机、对照研究，这些研究比较了DPP-4抑制剂和安慰剂作为单药或联合治疗对于HbA1c的疗效，并最终纳入55项研究进行分析，其中22项研究使用了西格列汀。研究的首要终点为HbA1c的降幅。KimYG,etal.Diabetologia.2013.DOI10.1007/s00125-012-2827-355项研究中22项研究使用了西格列汀14西格列汀vs二甲双胍头对头研究西格列汀非劣效于二甲双胍组间差异=0.14(0.06,0.21)aHbA1c较基线的平均变化，%预定义的非劣效性范围=0.40%AschnerPetal.DiabetesObesMetab.2010;12(3):252–261.–0.43–0.57–0.8–0.6–0.4–0.20.0西格列汀(n=455)二甲双胍(n=439)基线时平均HbA1c，%=7.27.224周、多国、双盲、随机、活性对照、平行组HbA1c≥6.5%且≤9.0%15西格列汀vs二甲双胍头对头研究胃肠道不良反应患者比例P0.001P=0.032P=0.103P=0.1061.12.10.410.93.13.81.33.60.02.04.06.08.010.012.0腹泻恶心腹痛呕吐西格列汀(N=528)二甲双胍(N=522)12周筛选期单盲安慰剂治疗阶段R西格列汀50mgqd伏格列波糖0.2mgtid筛选8周2周首要终点HbA1C组间差非劣效上限预设为0.2%次要终点HbA1C组间差优效上限预设为0.0%低血糖全部胃肠腹泻腹涨胀气道反应西格列汀HbA1c降幅优于伏格列波糖,胃肠道副反应少于伏格列波糖单药西格列汀与伏格列波糖头对头比较研究T2DM，20岁以上未经药物治疗≥6周8周以内无AGI,insulin,TZD以及其他药物治疗HbA1c为6.5-10.0%Diabetes,ObesityandMetabolism12:613–622,2010西格列汀HbA1c降幅与格列吡嗪相当达到复合终点患者比例更高THOMASL,etal.ADA2010Abstract.0580-P.二甲双胍单药治疗血糖控制不佳（6.5%≤HbA1c≤10%）患者的一项临床试验，在52周时进行数据分析Naucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.联合二甲双胍，西格列汀与格列吡嗪比较研究复合终点：HbA1c下降0.5%、无体重增加和无低血糖发生吡N=588N=584荟萃分析：西格列汀改善β细胞功能指标AmJMedSci,2009;337(5):321–328Homeostasismodelassessmentof–cell(HOMA-B)sitagliptinversusplaceboProinsulin/insulinratio(PI/IR)sitagliptinversusplacebo24周联合格列吡酮治疗24周二甲双胍联合治疗研究24周单药安慰剂对照研究18周单药安慰剂对照研究18周单药安慰剂对照研究24周单药安慰剂对照研究24周二甲双胍联合治疗研究24周联合格列吡酮治疗24周格列美脲联合对照治疗24周格列美脲联合对照治疗二甲双胍起始联合治疗研究二甲双胍起始联合治疗研究30周联合二甲双胍治疗研究30周联合二甲双胍治疗研究18周联合二甲双胍对比罗格列酮18周联合二甲双胍对比罗格列酮12周日本单药安慰剂对照研究24周单药不同剂量研究21周单药不同剂量研究DPP-4抑制剂中国注册临床试验汇总药物治疗时间患者人数HbA1c基线HbA1c改变国内适应症（CFDA批准）西格列汀西格列汀118周5308.7%-1.0%单药或与二甲双胍联用西格列汀联合二甲双胍224周3958.5%-0.9%沙格列汀沙格列汀324周5688.1%-0.5%单药或与二甲双胍联用沙格列汀联合二甲双胍424周5707.9%-0.4%维格列汀维格列汀联合二甲双胍524周4388.1%-0.5%与二甲双胍联用阿格列汀阿格列汀716周506-0.57%单药或与二甲双胍联用阿格列汀联合二甲双胍816周506-0.69%利格列汀利格列汀联合二甲双胍和磺脲类624周1928.14%-0.68%与二甲双胍+SU类联用1.MohanV,etal.DiabetesResClinPract.2009;83(1):106-116.;2.YangW,etal.JDiabetes.2012;4(3):227-237.3.PanCY,etal.DiabetesMetabResRev.2012;28(3):268-275.4.YangW,etal.DiabetesResClinPract.2011;94(2):217-224.5.PanC,etal;InstitutionInvestigators.DiabetesObesMetab.2012;14(8):737-744.6.ZengZ,etal.CurrMedResOpin.2013Jun4.[Epubaheadofprint]7.=alogliptin+China&rank=1§=X301258.=alogliptin+China&rank=1§=X30125#evnt心血管安全性汇总分析：西格列汀组与非暴露组MACEa,b及心血管相关死亡b无差异西格列汀组(n=7,726)非暴露组(n=6,885)累积暴露，患者-年6,1575,114MACE，n4038每100患者-年的发生率0.650.74RR(95%CI)0.83(0.53,1.30)aMACE包括缺血性事件和心血管死亡b排除没有事件的4项研究后，对14,611名患者中13,462名患者的数据进行了分析CI=置信区间；MACE=主要心血管不良事件；RR=校正后发生率的比值1.EngelSetal.CardiovascularDiabetology.2013;12:3.总计78名患者发生至少一次MACE相关事件西格列汀组(n=7,726)非暴露组(n=6,885)累积暴露，患者-年6,1575,114CV死亡，n1210每100患者-年的发生率0.250.25RR(95%CI)0.95(0.40,2.30)总计22名患者发生一次心血管相关死亡汇总分析：西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物西格列汀(n=1226)磺脲类药物(n=1225)累计暴露，患者年12691274MACE，n011发生率每100患者年00.9回顾性心血管事件的汇总分析数据来自3个西格列汀与磺脲（格列吡嗪/格列美脲）比较的随机双盲临床试验发生率差异(95%CI)=-0.9(-1.6,-0.5)RR=0.00(0.00,0.31)西格列汀(n=1226)磺脲类药物(n