眼科眼眶骨折病例分析.

BOFBlowout/BlowinFracture病史、症体：外伤后17天（2008.4.6）视力：0.8（＋1.00ds＝1.0）os；1.0od左眼睑轻肿胀，颞侧球结膜下片状淤血。现在主要问题是向前方注视有复视。眼球突出度：17mm－－14mm（眶距99mm）2008.4.6海港医院眼眶冠状位CT2008.4.14我院眼眶CT（水平、冠状和矢状重建）2008.4.17我院眼眶MRI（水平、冠状和矢状重建）冠状位，从后往前，第一个出现骨折的层面。这是第11序列，层厚为3mm第12序列，骨折更加明显可见。因为头位不正，右侧出现眼球，左侧还是视神经平面。下直肌与眶内淤血混杂，分不清界限第13序列，可见上颌窦只在顶壁高密度影，说明下壁骨折未完全撕破上颌窦顶壁粘膜（否则会在下方积液），积血呈圆屋顶状兜起。疝入上颌窦的高密度影（积血或眶内脂肪等）已经较前一层面少，说明骨折最中心、下沉最明显的部位已经过去。肿胀的下直肌。骨折平面基本已接近最前端。共有4-5个骨折层面，骨孔深度1.2-1.5cm眶缘后第三张片子，也就是说，从眶缘往后扫，约9mm左右出现眶壁的骨折。位置接近眶下壁中央段。这是矢状重建位所能显示的最大的骨折孔深度。通过下方的1cm标尺大体测算（骨折边缘的毛糙面无法准确测量，在CT机器上的数据测算也同样如此），与我们数层面所得骨折大体深度吻合：1.6cm/1.0cm＝2.3cm/1.4375cm。该患者手术指征：正前方注视有复视（同视机检查待报）眼球凹陷3mm牵拉试验（＋）伤后近20天，水肿期已过。该患者的眼球内陷和复视眶容积每增加1ml，将引起0.8mm的眼球内陷该患者骨折孔比较大，大的骨折不容易肌肉嵌塞，但容易造成眼球内陷及运动受限。虽然没有下直肌的嵌顿，因眶内脂肪与下直肌肌鞘、节制韧带及Lockwood韧带之间有着千丝万缕的联系，如此多量的眶内脂肪疝入上颌窦，必然出现影响下直肌运动的限制因素（牵拉试验业已证实）关于眶下神经和眶下管上颌神经经圆孔于翼腭窝深部入眶下裂，沿途分小枝，主干延续为眶下神经，支配下睑、颊部、内侧上唇的感觉。患者眶下神经分布区有麻木，证明眶下神经有损伤（神经的恢复需要一段时间，术后不能立刻好转，甚至如有神经的断裂，麻木感觉将不恢复）。眶下神经位于眶下管内，眶下管内同时还有眶下动静脉，称为眶下神经血管束（事实上，因为眶下管位于下壁中部，下壁的骨折，有手术指征的，几乎百分之百伴随眶下神经的严重损伤）。手术设计：1.下穹隆部结膜切口：外观没有瘢痕，但术野暴露差。2.睫毛下2mm皮肤切口：A：在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘――皮肤层太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮肤色泽发黑。B：同切口相同水平处切开肌肉，达眶隔及眶缘――眶隔易穿破，致脂肪脱出。C：两种切法联合，切开皮肤后在其下几毫米处切开肌肉达眶缘，切口呈梯状――梯形分离，使轮匝肌深层仍保留在睑板上，有助于维持眼睑的位置及其与眼球的附着（我们将采用的）。作下睑睫毛下缝线，以向上牵拉下睑，暴露视野作下直肌的牵拉缝线。用于术中判断下直肌分离的是否充分，还有无粘连。（注意术中分离完了牵拉下直肌时候，有可能将与眼外肌粘连在一起的骨膜也给带动牵拉起来了。这样，看似没有粘连，缝合骨膜后，难免下直肌又不能上转。要看到下直肌和骨膜之间的相对运动才算分离理想）。钝性分离配合电刀分离。电刀分离利于止血，术野清楚，但致组织萎缩明显。在眶缘切开眶骨膜，骨膜下分离至骨孔。将眶内疝入上颌窦的眶内组织尽量回纳。一是防止眶内组织缺失太多，眼球内陷，一是眶内脂肪等可以隔开下直肌和Medpor，防止二者粘连。将修剪后合适大小Medpor垫入骨孔（骨膜下），尽量将骨孔四壁全部担起。但若骨孔太深，则只把前面三壁担起即可，一样能稳定的固定。最重要的原则是下直肌不能被挤压在Medpor后面，形成新的限制因素（光滑面一定要朝向眶内）。Medpor：40X52X2.3cm。塑形温度：82°－100°。表面可以涂布粘弹剂，防止其与下直肌粘连。虽然有眶脂肪隔开，但因为下壁骨折破孔，失去骨膜的阻隔，还是要预防。Medpor使用耳脑胶粘合固定（10秒钟后冲洗）。最好患眼较健眼能高出1-2mm，给水肿消退留点余地。但这样也容易因眶压高有视力危险5-0可吸收线骨膜对位缝合。特别注意避免眶下壁的骨膜和下睑下的组织缝合，因牵拉的作用，可以导致下睑内翻，很不容易矫正以下是一些手术中的照片。这个病人是在天津拍的，局麻下做的。但这个手术非常疼，局麻一个是病人受不了，一个是配合不好，手术操作也困难。所以还是主张全麻下手术