慢性肾衰竭的诊断鉴别诊断与治疗

泌尿系统疾病慢性肾衰竭定义：慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭综合征慢性肾衰竭CRF分期肾功能代偿期肾功能失代偿期（氮质血症期）肾功能衰竭期尿毒症期定义：慢性肾脏病(CKD)是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史﹥3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR﹤60mL/min）超过3个月。慢性肾衰竭CRF临床分期分期ScrCcr临床表现（μmol/L）（ml/min）代偿期＜133＞50常无症状氮质血症期＜44250~25轻度贫血、夜尿增多、无明显尿毒症症状肾衰竭期＞44225~10明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期）代谢性酸中毒肾衰竭终末期＞707＜10各种尿毒症症状：重度贫血、消化系统（尿毒症晚期）症状、电解质和酸碱平衡紊乱慢性肾脏病(CKD)分期第1期肾功能正常，微量蛋白尿，GFR：≧90mL/min第2期轻度慢性肾衰竭，GFR：60-89mL/min第3期中度慢性肾衰竭，GFR：30-59mL/min第4期重度慢性肾衰竭，GFR：15-29mL/min第5期终末期肾脏病（ESRD），GFR：＜15mL/min对慢性肾脏病的早期诊断，可以通过血液、尿液分析等医疗检测手段，对血肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮肌酐比(BUN/肌酐)、肾丝球过滤率等生物化学指标定量分析获得。医学成像（超声检查、X射线断层成像、核磁共振成像等）、活体组织切片等手段，有助于对慢性肾脏病患者的具体病因作进一步的了解常见病因肾小球肾炎（国内多见）糖尿病肾病高血压肾病肾小管间质病变（梗阻性肾病）肾血管病变遗传性肾病（多囊肾）病因与发病机制慢性肾衰进展的危险因素原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应急状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭慢性肾衰进展发病机制1.健存肾单位日益减少GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑发病机制2.矫枉失衡高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管－肾间质损害肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害尿毒症各种症状的发生机制1、尿毒症毒素的作用●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）2、肾的内分泌功能障碍（体液因子的缺乏）3、营养素的缺乏一、水、电解质和酸碱平衡失调及代谢紊乱1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症6、蛋白质、脂肪、糖类、维生素的代谢紊乱临床表现（1）高血压（2）心力衰竭（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状二、心血管和肺症状三、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）1.贫血：正常色素性正细胞性贫血四、血液系统表现①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：2.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常五、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等六、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收八、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2.尿毒症常见的感染•肺部，尿路，皮肤感染•透析患者动静脉瘘感染•肝炎病毒感染一、基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊断二、寻找肾功能恶化的诱因血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行预防与治疗（一）早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施1、及时、有效地控制高血压（﹤120-130/75-80mmHg）2、ACEI和ARB的应用3、严格控制血糖4、饮食治疗5、其他（纠正贫血、减少毒素蓄积、降脂、戒烟）（二）CRF的营养治疗1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食GFR50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR20m1／min每日可加5gGFR5m1／min每日用约20g优质蛋白（2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平1、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入（三）、CRF的药物治疗（2）高钾血症的处理高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰岛素6—12Uivdrip●透析（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇（1）高血压（多为容量依赖性）首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析２、心血管和肺并发症3、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）４、感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整５、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状６、其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析其他3、高脂血症治疗与一般高血脂者相同4、高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇大黄蒲公英黄芪7、中医药疗法１、透析疗法肌酐707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析血液透析腹膜透析四、替代治疗２、肾移植复习思考题慢性肾功能不全的分期慢性肾衰的发病机制慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理促进慢性肾衰恶化的因素肾衰的治疗