无创呼吸机在急诊科的应用

无创呼吸机在急诊科的应用无创呼吸机概述BiPAP呼吸机无创呼吸机无创呼吸机（Non-invasivePositivePressureVentilation，NPPV）除气管插管及气管切开以外的无创伤通气使用的呼吸机。NPPV的应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg适应症各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸暂停综合症长期家庭通气禁忌症绝对禁忌症心跳、呼吸停止心血管功能不稳定、休克面部手术胃出血上腹部手术气道大量分泌物神志不清不配合相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞适用范围高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急性心功能不全免疫抑制患者呼吸衰竭睡眠呼吸暂停综合症ALI-ARDS支气管哮喘急性发作NPPV与AECOPD对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]NPPV与急性心源性肺水肿NPPV可降低心脏前后负荷。CPAP可作为一线治疗，应尽早应用。NPPV与免疫抑制对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。免疫抑制患者一旦发生VAP，死亡率高达100%。NPPV辅助撤机建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。肺部感染控制窗（PIC）支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C。BiPAP呼吸机BIPAP：是指双水平气道正压。实际上是PSV+PEEP(IPAP+EPAP)通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气。既不干扰自主呼吸的性能，又能有效纠正低氧血症5种通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压模式PC：压力控制模式用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人S模式呼吸机跟随病人的自主呼吸末提供辅助通气。潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关。机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平转换，病人自己控制呼吸的频率和深度。S模式参数设置IPAP：8-20cmH2OEPAP：4-10cmH2O压力延迟上升时间：0–45分钟T模式由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱的病人可以选择T模式。IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率（BPM）和吸气时间（%IPAP）控制的时间间隔。T模式参数IPAPEPAPBPM：10Ti：0.8-1.2SS/T模式需设定一个呼吸频率下限（BPM）。机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平而转换。如果病人不能呼吸，机器会依控制频率（BPM）设定时间歇期而自主转换到IPAP。适用于：有自主呼吸能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。S/T参数设置除S模式下，还需要设置以下：后备频率设置：10BPM吸气时间设置：0.8-1.2S压力上升时间设置：1-6，分别对应0.1-0.6秒。窒息警报：10秒每分钟低通气时警报：S/T模式的不足不能够通过设置呼吸机频率压制患者过快的呼吸。如果患者呼吸频率过快，此时客观上呼吸机在支持浅快通气；由于此模式下患者基本不需要用任何力气就可以获得需要的全部通气量，长时间应用此模式，不利于呼吸肌力量的恢复和锻炼，容易出现患者对呼吸机的依赖情况。CPAP模式持续性正压通气模式呼吸机在这个模式下作持续性正压通气。即在吸气和呼气过程中输出恒定的正压。CPAP是一种自主呼吸方式，在自主呼吸的基础上无论功能选择键设定在IPAP或EPAP位置，相应的设定压力就会持续送出。PC模式（压力控制模式）压力控制（PC）模式与S/T模式相似，但是它的所有呼吸都是机械切换。病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间，当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式。PC模式参数设置IPAPEPAPTiBMP叠加模式AVAPSAVAPS：在S、S/T、PC和T模式下都可用，称为容量保证压力支持。它通过自动调节患者压力支持（PS），可能帮助患者维持等于或大于目标潮气量。AVAPS通过改变最大值（IPAP最大值）和最小值（IPAP最小值）之间的IPAP水平来调节PS值。如果已经激活压力延迟上升功能，它将优先于AVAPS功能执行。AVAPS参数设置IPAP最大值IPAP最小值潮气量观察上机前应加强解释工作，让患者消除恐惧和顾虑，积极配合治疗；指导患者与呼吸机的同步呼吸，减轻患者呼吸困难，增加患者的安全感；仔细向病人解释疾病的转归，介绍成功病例，增强病人的信心。IPAP从小到大，让患者有适应的过程。观察上机后：注意定期检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免CO2潴留或进一步潴留。BIPAP呼吸机的湿化效果欠佳，长时间使用患者有口腔、鼻腔干燥现象。应鼓励患者多饮水，并按医嘱给予药物雾化吸入，以稀释呼吸道分泌物，有利于痰液的排出。谢谢！