腹膜后肿瘤的CT诊断

腹膜后肿瘤的CT诊断一，腹膜后间隙的解剖、划分及CT表现腹膜后间隙是指壁腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其解剖结构的总称，上达膈下，下至盆腔入口，两侧向外接连腹膜外脂肪。除疏松结缔组织、脂肪以及淋巴、神经组织外，还包含很多重要的器官和结构（肾和肾上腺以及输尿管，胰和12指肠等。）。1。腹膜后间隙的划分•肾筋膜或称Gerota筋膜，分为前后两层，分别称为肾前筋膜和肾后筋膜。肾筋膜的厚度正常约1—2mm。•上述两层筋膜在降结肠后融合，形成侧锥筋膜。这三层筋膜将腹膜后间隙分为三个间隙。(1)肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原因。(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管、肾盂及周围的脂肪囊。肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合。肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊。(3)肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜(transversalisfascia)之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。(4)腹膜后间隙之间的交通：尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙：1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。3）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通。4）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹腹膜后间隙。6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。2．主要血管的解剖及CT表现(1)腹主动脉：是胸主动脉的延伸，从膈的主动脉裂孔处起始、沿腰椎的前缘下行，至第3～4腰椎水平分为左右髂总动脉。腹主动脉直径一般小于3cm，由上至下逐渐变细。另外，可见腹主动脉的主要分支如腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉等。动脉壁一般不能显示。(2)下腔静脉：由左右髂总静脉在第4～5腰椎水平汇合形成。下腔静脉的大小、形态变化较大，一定程度上起决于呼吸相，可以是圆形、椭圆形，直径约2—3cm，有时也呈裂隙状。下腔静脉与腹主动脉之间相隔右侧膈肌脚，膈肌脚的表现变异较大，有时表现为圆形或类圆形小结节状软组织密度影，不要误认为淋巴结。快速静脉团注法，下腔静脉早期出现层流现象，一般在肾静脉水平及上方容易产生，不要误诊为下腔静脉血栓或瘤栓，鉴别的有效方法是重复扫描。下腔静脉层流现象(3)奇静脉和半奇静脉：分别由胚胎时期的右、左上静脉干的肾水平以上的部分形成，均位于膈肌后间隙内。奇静脉常可显示，平扫呈小圆形的软组织密度影，直径约6～7mm，半奇静脉显示约25％～50％，较奇静脉细。不要把这些结构误认为淋巴结，增强扫描及连续层面的观察有助于两者的鉴别3．腹膜后淋巴结的分布及CT表现腹膜后淋巴结包括腰淋巴结、膈肌脚后间隙淋巴结及部分器官的淋巴结。(1)腰淋巴结：主要沿腹主动脉和下腔静脉周围分布，共有30～50个淋巴结，可分三组：a,主动脉旁组：又称左腰淋巴结，包括主动脉前、后和外侧的淋巴结。b,腔静脉旁组：又称右腰淋巴结，位于下腔静脉的周围，即下腔静脉前、后和外侧淋巴结链。c,主动脉、腔静脉组，亦称中间腰淋巴结，位于主动脉与下腔静脉之间。淋巴结的正常直径小于1cm(2)膈脚后淋巴结：位于膈肌脚后间隙内，直径小于6mm，有时不易与血管结构如奇静脉、半奇静脉鉴别。增强扫描可加以鉴别。(3)其他：这些淋巴结包括：胰腺、腹腔及肠系膜淋巴结，正常情况下不易看到。4．腰肌解剖及CT表现腰肌包括腰大肌、腰小肌。腰大肌起自第12胸椎至第5腰椎横突的前面和下面，向下在第5腰椎至第2骶椎水平与髂肌融合形成髂腰肌，经腹股沟韧带的下方，止于股骨小转子。腰小肌仅30％的人出现，它起源于第12胸椎至第5腰椎椎体的侧方，行于腰大肌的前方，止于耻骨隆突。CT图像上，腰大肌为腰椎旁成对的对称软组织密度影，从上到下其形态由三角形渐变为圆形，体积也变大，在第3—4腰椎水平直径最大，周围为脂肪组织。腰小肌位于腰大肌前方，表现为小圆形软组织密度影，不要误认为淋巴结。腰大肌二，腹膜后肿瘤的CT定位诊断腹膜后肿瘤常推压腹膜后脏器和大血管使之移位，定位征象主要有：1，下腔静脉、腹主动脉外移或前移，肾静脉前移。2，胰腺和脾静脉前移。3，胰头和肠系膜上动静脉前移。4，肾轴旋转、肾脏移位及腰大肌受压变形。5，十二指肠降部、水平部前移及升结肠、降结肠前移等。腹主动脉前移胰腺和脾静脉前移