精神科药物治疗基础知识

精神卫生中心精神科药物治疗基础知识护理部2017年精神药物治疗基础知识第一节概述精神疾病的药物治疗经历了漫长的发展过程，直到本世纪才有了较大发展，20世纪50年代氯丙嗪的问世奠定了精神病药物治疗的基础，并且产生了一门新兴的学科——精神药理学。氯丙嗪具有强烈的镇静作用，首先被应用于外科手术前的辅助麻醉，后来发现能治疗精神异常，便开始用于精神科治疗精神疾病。现在，氯丙嗪仍是精神科最常用的药物之一。早期抗抑郁、抗精神病和情感稳定作用的药物多是在偶然观察中发现的，随着对这些物质作用机制的研究，对情感和认知的认识，及对精神疾病本身认识的不断深入，精神药理学作为一个涉及神经生理学、解剖学、生物化学等多学科的崭新领域，近十多年来得以长足发展，是临床医药学领域中发展最为迅速、最活跃的学科之一，品种繁多、结构各异的各种新的精神药物正在不断开发上市。80年代新一代非典型抗精神病药物的开发和推出，使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。如今的精神药物，已能根据靶症状的可能病理机制和现有药物的作用加以人工合成。现代精神药理学的兴起和发展，不仅在实践上为临床提供了众多有效药物，在理论上也大大促进了精神生物学、病因学研究的发展。由于大多数精神疾病的病因未明，目前的抗精神病药物，其药理作用广泛，主要通过影响脑内神经细胞突触间隙的神经递质传递，阻断信息通路而产生治疗作用，并未从根本上解决精神问题，因此只是“对症治疗”而非“对因治疗”。也因如此，病因未明的大多数精神疾病，为了维持疗效，防止复发，必须长期维持治疗。精神药物根据其主要治疗作用可分为：抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂、抗焦虑药物和认知改善药（包括精神激活药和改善记忆药）。第二节抗精神病药物一、定义、分类抗精神病药物（antipsychoticdrugs），是指可以治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物。这类药物可以有效地控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维障碍、敌对情绪和奇特怪异行为等精神症状，在常规剂量时可不影响人的意识活动和智能障碍。抗精神病药物以往被称为强镇定剂、神经阻滞剂等，随着这类药物的临床适应证逐渐被明确（主要是治疗精神分裂症，其次可以治疗情感性精神病和其他精神病性精神障碍），因此现在统一命名为抗精神病药物。因抗精神病药物的种类较多，故分类的方式也较多。按药理作用的分类为1．典型抗精神病药物又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中易出现锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等。有人根据常用治疗剂量又将传统抗精神病药分为低效价和高效价两类：治疗剂量一般在100mg/d以上的药物、如氯丙嗪、泰尔登等列为低效价类；治疗剂量一般在几十毫克以内的，如氟哌啶醇、氟奋乃静等列为高效价类。低效价类以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大，锥体外系副反应较小，治疗剂量较大；高效价类以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱，对心血管和肝脏毒性小，锥体外系副反应较大，治疗剂量较小。2．非典型抗精神病药物又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT2A和D2受体阻断作用。治疗剂量较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。一般有以下特征：神经系统副反应少，催乳素分泌升高的幅度较低，DA拮抗作用不是其主要的作用机制，作用于特异性的、对阴性症状有一定疗效。新型抗精神病药物阿立哌唑，因为具有独特的药理学特性，能有效治疗阳性和阴性症状，不良反应少等特点，被誉为“第三代抗精神病药”或“多巴胺系统稳定剂”。二、适应证和禁忌证适用于各种具有精神病性症状的精神障碍。主要用来治疗①精神分裂症的急性期和维持治疗；②分裂情感性精神病；③躁狂发作；④伴精神病性症状抑郁发作；⑤偏执性精神病、反应性精神病、癫痫性精神障碍以及其他的急性精神病，如急性酒精中毒性精神病、精神发育迟滞伴兴奋幻觉妄想为主的精神病等。特别适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等症状明显的病人。也可作为心境稳定剂用于心境障碍的辅助治疗。器质性精神病，包括痴呆，和精神活性物质中毒出现精神病症状时，可用小剂量抗精神病药物作为对症处理。三、临床应用1、用药原则：安全、有效、增加依从性。尽可能单一用药；从小剂量开始，逐渐加量，剂量个体化；足剂量、足疗程；告知患者和家属关于药物不良反应的知识；治疗前检查血压、心电图、肝功能、肾功能。值得强调的是精神分裂症的第一次发病是治疗的关键，因为这时抗精神病药物的治疗疗效最好、所需剂量也小，如果能获得有效治疗，病人复原的机会最大，长期的预后也最好。所以对于初发病人的治疗需引起大家的重视。2、急性期治疗合作的病人急性期治疗应以口服为主，采用逐渐加量法。起始剂量和加量速度视病人情况而定。如果从未用过抗精神病药物，或老年人或儿童，或躯体健康不良，起始剂量应小，一般从最小规格开始，可口服2次，加量速度宜慢，约2－3周加至治疗量。如果体格健壮，或在原服用抗精神病药物的基础上复发，或从一种抗精神病药物换用另一种抗精神病药物，则起始剂量可相应大些，增量速度也可快些，大约1～2周加至治疗量。在增量过程中密切观察药物的不良反应，及时调整。部分病人不配合或拒绝治疗，为了保证药物进入人体产生治疗作用，可采用深部肌内注射的方法。剂量为每次氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5mg，根据需要每天1－2次。一般注射后半小时左右产生镇静效果，维持4－6小时。由于这类药物对局部组织有强烈的刺激性，注射3－5次后局部可产生硬块，疼痛且影响药物吸收，因此不能皮下注射，也不宜长期注射，病情稍加控制后改为口服治疗。对极度兴奋躁动的病人采用静脉滴注给药其效果并不很好，容易出现低血压和心律紊乱等不良反应，故主张尽量不要静脉用。各药物的治疗剂量范围有所不同。在有效治疗剂量范围内，根据病人的疗效和不良反应确定合适的个体化剂量。在急性期以此剂量维持6－8周，直到症状控制，进入巩固期治疗。如此治疗4周以上仍未见效者可以更换其他抗精神病药物。抗精神病药物的半衰期较长，一般不需要每天3次服用。如果药物本身没有镇静作用，可分2次服用。反之则更宜在晚上服用。剂量不大时，可在晚间1次服用，剂量较大时，可中午用日剂量的1/3，晚上用2/3量。由于抗精神病药物的镇静作用，大部分病人用药后最早出现，也是最明显的反应是嗜睡。少数无镇静作用的药物如利培酮无此反应，个别出现兴奋激越。随着用药的继续，嗜睡可逐渐减轻。一般而言，兴奋躁动较先得以控制，然后是幻觉、妄想和思维联想障碍，最后是情感障碍。但常有例外，如有的病人其他症状完全好转，只残留顽固的幻听。3、巩固期治疗约6－8周的急性期治疗后，即转入巩固治疗，继续急性期治疗的有效剂量，巩固治疗一般要3～6月，本期的治疗目的是减少对病人的应激，降低复发可能性和增强病人适应社会生活的能力。已有的研究表明，急性发作后继续维持治理6个月以上病人的复发率明显低于停药者。4、维持治疗维持治疗的用药原则仍应是急性期治疗的有效药物。维持治疗的剂量通常比有效剂量低，经典的抗精神病药物的维持剂量可减至有效剂量的1/3－1/2，新一代非典型抗精神病药物（氯氮平除外）通常采用有效治疗剂量或略低于有效剂量维持。为了长期服用的方便，也由于剂量的减少，可将服药次数改为每日1－2次。有的病人因自知力没有恢复，否认有病，拒绝服药治疗；或有的病人因特殊需要，难以坚持每天服药，可使用长效制剂。常用的长效针剂有氟奋乃静葵酸酯25－50mg，隔周注射一次；长效口服制剂有五氟利多20－40mg，每周口服1次。维持治疗的时间在当前尚没有公认的标准，但需要维持治疗却是大家所公认的。一般来说维持治疗的时间往往因人而异：对于急性发病、症状持续短暂（不足三个月）、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6～12月左右；首次发病应维持2～3年；第二次发病者应维持5年；3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终生维持治疗。有学者认为精神分裂症患者应终生治疗。即便如此，精神分裂症仍有可能复发，同时还需加强社会－心理方面的综合治疗和采取积极的康复措施方能取得更好的效果。5、停药：缓慢逐渐减量，直至停用。四、不良反应及处理1.锥体外系不良反应（extrapyramidalsymptoms,EPS）这是抗精神病药物在治疗中最常见的不良反应之一，由于抗精神病药物对黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用，使多巴胺和乙酰胆碱失平衡，因此在使用抗精神病药物一定剂量和时间后会发生锥体外系不良反应。对应的处理也以治疗帕金森病的抗胆碱能药物为主。常用的有口服盐酸苯海索（安坦）2mg/片，0.2mg/片，用法均为每天1-3次，每次1片。可与抗精神病药物同时服用。若非反应严重，不一定需要每天3次服用，可先放在白天服，因为百天其不良反应使活动受限，影响生活功能，需要处理，而晚间入睡时锥体外系反应的影响较小，不需处理，服后反而使抗胆碱能药物的不良反应如口干等更为明显。针剂只有氢溴酸东莨菪碱0.3mg/支，每次注射一支。一般只作临时性处理，不常规使用。肌内注射抗精神病药物氯丙嗪或氟哌啶醇时，为减少药物所伴发的急性锥体外系反应，可将0.3mg的氢溴酸东莨菪碱（1支）与50mg氯丙嗪或5mg氟哌啶醇混合注射。若经上述处理后仍反应严重，可考虑减少抗精神病药物的用量或换用另一种抗精神病药物。锥体外系不良反应的表现形式有4种。（1）急性肌张力障碍（acutedystonia）：治疗后最早发生的锥体外系症状，发生率2％－21％，多在用药后不久发生，青年人、男性多见。表现为局部肌肉群的持续强直性收缩。以颈肌，或眼肌，或下颌肌受累多见，偶见于躯干肌肉，出现躯体扭转痉挛（身体向一侧扭转过去）。急性颈肌张力障碍时刻突然表现头后仰，低不下来，呈角弓反张状。眼肌中因上直肌的力量大而呈眼球上翻，转不下来，称为动眼危象。下颌肌紧张使嘴巴张开不能合拢，此时患者极为难受和紧张，常大汗淋漓，容易被误诊为急性脑炎或其他神经系统疾病。东莨菪碱0.3mg肌注可迅速缓解。（2）帕金森综合征（pseudoparkinsonism）:也称为药源性帕金森病，是药物治疗后最常见的锥体外系反应，其表现完全类似于帕金森病病人，发生率为13％－40％。临床主要表现为运动不能、静止性震颤、肌强直三大症状。由于持续的肌张力增高，肌强直，患者表现运动不能（akinesia），动作减少，迟缓不灵活，尤其是启动困难，走路时前冲性小步步态，双手不摆动，整个人身体可呈C字形。面部表情肌僵硬，表现为表情平淡和呆板，称为面具脸，往往伴流涎。检查时，弯曲前臂有铅管样或齿轮样强直。静止性震颤表现为双手有规律、有节律来回抖动，频率较慢，每秒4－8次，幅度可大可小，以双上肢为多，也有出现在唇、下颌或下肢的。严重者有口齿不清、吞咽困难、运动不能，影响其言语、进食和日常生活，故常常继发焦虑、抑郁症状。一般在用药数周后出现，可口服抗胆碱药对抗，或者东莨菪碱0.3mg肌注，2－3次/天；严重者可以先用东莨菪碱0.3mg肌内注射，然后口服抗胆碱药物。（3）静坐不能（akathisia）：发生率20％左右，多发生于用药早期或剂量较大时，患者自觉躯体不能放松、需要运动、无法控制，从而导致坐立不安，临床表现为来回走动、两腿不停的踏步样运动、坐卧不安、内心紧张焦虑、不能保持安静，有时会来纠缠工作人员。有的病人双腿不停的变换姿势或扭动，称为不宁腿综合征。静坐不能需与精神症状或病情加重相鉴别。患者往往能够认识到静坐不能与服药相关，会诉说自己的难受之处，或向医生提出治疗要求。严重者可出现抑郁或自杀。临床上易误诊为精神症状的恶化，加大药物治疗剂量，导致症状加重。如果客观观察到病人手脚的类似动作，但病人没有主观痛苦或感觉，则归为下面的迟发性运动障碍。治疗也可以口服抗胆碱药，但效果不好，可加用普萘洛尔10mg，或苯二氮卓类如地西泮2.5-5mg，2-3次/天。（4）迟发性锥体外系综合征：最严重的锥体外系反应，包括迟发性运动障碍（tardivedyskinesia）和迟发性肌张力障碍(tardivedysto