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《气道管理与评估》一、影响气道通畅的因素1、解剖：①喉：插管刺激或喉部的操作刺激可引起喉痉挛②咽：扁桃体肿大和颊舌肌松弛引起的舌后坠③气管支气管：气道分泌物或异物等阻塞、颈部巨大肿瘤侵犯或压迫以及严重支气管痉挛等。2、其他影响因素：①分泌物、出血和异物：不完全性呼吸道阻塞，表现为吸气性呼吸困难，听诊时可听到痰鸣音和高调的哮鸣音②舌下垂（main）：完全梗阻（三凹征、血氧饱和度下降，发绀、胸腹反常呼吸）——单手抬/双手托下颊法③喉痉挛：吸气性呼吸困难，可伴有干咳及典型的高调吸气性喉鸣音。a.轻度：声门变窄，吸气喉鸣——深化麻醉、清除刺激，100％氧气b.中度：吸、呼气喉鸣音——面罩加压持续通气c.重度：声门紧闭，呼吸道完梗，呼吸音消，SpO2↓↓、发绀——肌松后插管、100％氧④支气管痉挛：喘息、呼气性呼困、寂静肺、通气时气道压↑↑——轻度吸氧/面罩加压给氧；中重度加药物治疗二、气道管理方法：1.基本：单手抬/双手托下颊法——舌后坠2、通气：适应症禁忌症并发症其他口咽通气•意识不清•头后仰，抬下颏或抬下颌法无效时恶心呕吐，咳嗽，支气管、喉痉挛和牙外伤鼻咽通气同上凝血异常、颅底骨折、鼻咽腔感染、鼻中隔外伤移位凝血异常、颅底骨折、鼻咽腔感染、鼻中隔移位耐受性好面罩通气①无反流、误吸危险;②气管内插管前为患者预充氧去氮;③紧急情况下进行辅助或控制呼吸——原则上适用于任何呼吸衰竭，对COPD/哮喘/呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、心源性肺水肿、有创/无创序贯疗效较好①伤害到口周，下颌，眼睛或鼻子的软组织。②胃内容物反流误吸（最严重）喉罩①无反流误吸②颈椎不稳③短小手术④紧急气道和心肺复苏①可能反流误吸;②张口度过小(2.5一3.Ocm)的患者;③咽喉部感染、水肿、出血、血管瘤和组织损伤;④通气压力需要较大的COPD及气道梗阻者①拔管后疼痛②喉头水肿、声门梗阻等;③胃内容物反流误吸是最严重的并发症喉咙疼痛、反流误吸是最严重的副作用、喉头水肿少见气管插管①氧合不足，面罩/鼻咽通气不能矫正②通气不畅②需控/去除肺分泌物④心脏骤停/呼吸骤停⑤深度昏迷⑥上呼吸道阻的高危险⑦GCS≤8⑧严重头面部受伤、气道受损⑨呼吸衰竭凡是在全麻/疾病时，难以保证呼吸道通畅者~①有完整咽反射，可能发生喉痉挛②颅底骨折—避免经鼻气管插管和鼻胃管/咽管①齿杓喉创伤②经鼻管损坏鼻甲③高血压和心动过速④迷走神经刺激相关的心律失常。④损伤气管导管套囊⑥食管插管导致胃扩张和返流⑦气胸⑧刺激导致喉痉挛喉⑨插管过深导致一侧支气管阻塞（右）。⑩插管由于异物、分泌/血液阻塞，麻醉机或呼吸机故障①防异物误吸入呼吸道⑤便于吸出分泌物/血液③不引起胃扩张和返流⑥④保持气道通畅⑤E.T管便于应用吸人全麻药经鼻气管插管与经口明视气管内插管相似创伤程度高。主要禁忌用于凝血功能障碍、面类似于经口气管插管的并发症+可能会出现鼻出包括经鼻明视法和盲探部创伤、颅底骨折、颅内压升高等患者血+鼻窦炎和菌血症。法两种3、气管切开术：①常规气管切开术②环甲膜穿刺术——急性严重上呼吸道梗阻的急救措施，经环甲膜穿刺。穿刺针体与患者皮肤成30°角。③环甲膜切开术——紧急措施，应尽快进行常规气管切开或气管内插管。④经皮扩张气管切开术三、困难气道：1.分类：①困难面罩通气：无法维持患者的SpO2在90%以上。②困难气管内插管：直接喉镜插管时出现困难1）常规喉镜暴露下无法看到声门;②常规喉镜暴露下，插管时间超过10分钟或尝试3次以上失败。2、困难气道的评估：①既往麻醉史②声音嘶哑；喘鸣；哮鸣；吞咽困难；呼吸困难；气道阻塞③关节炎或颈椎椎间盘疾病④口咽喉部感染致水肿，张口困难与张口受限⑤肿瘤-阻塞、压迫、偏离⑥病态肥胖⑦创伤⑧之前的手术，放疗，或烧伤-疤痕挛缩⑨肢端肥大症3、体格检查：①张口度1.5厘米；②颈部活动度异常；③甲颏距离6厘米；④小颌畸形；⑤巨舌症；⑥门牙突出；⑦病态性肥胖⑧舌咽相对大小：I_可见软腭、咽腭弓、悬雍垂II_可见软腭、咽腭弓，悬雍垂部分被舌根遮盖III_仅见软腭IV_未能见到软腭4、FourD'sthatsuggestadifficultairwayDentition(prominentupperincisors,recedingchin)Distortion(edema,blood,vomitus,tumor,infection)Disproportion(shortchin-to-larynxdistance,bullneck,largetongue,smallmouth)Dysmobility(TMJandcervicalspine)5、困难气道的处理：①两人合作②口咽/鼻咽通气道③喉罩④气管食管双用导管紧急通气道⑤气管内喷射管⑥纤支镜⑦手术建立通气道⑧更换气管导管非急症困难气道（1）常规直接喉镜加插管探条（2）喉罩（3）可视喉镜（4）光棒（5）可视硬质管芯（6）纤维支气管镜辅助插管急症困难气道首先强调正确的面罩正压通气方法以及喉罩的应用，紧急使用环甲膜穿刺置管和气管切开术、经皮扩张气管切开术《围术期安全》一、概述：1、意义①体质与精神的准备②手术方案的选择③特殊情况的处理④手术后并发症的防治2、范畴①环境安全②物品安全③人员安全④操作安全3、评估指标①围手术期死亡率②围手术期并发症发生率③危重症救治成功率4、围手术期质量管理：质量策划、质量控制、质量保证和质量改进（1）围手术期安全的基本要素：①患者病情、②手术风险、③麻醉风险、④环境安全、⑤生物安全（2）质控目的——3S保障病人安全Safety满足手术需要Satisfaction提高麻醉质量Service（3）围手术期安全保障措施术前准备（1）术前诊断（2）术式选择（3）知情同意书（4）手术安全核查——目的：确保正确的患者、手术部位、手术方式（5）适应症和禁忌症手术麻醉期①告知——改变手术方案②处理意外情况③送检病理标本④清点器械、敷料⑤评估、检查、治疗Control、Carefulness、Comfort手术后恢复期①防止返回病房途中发生意外②防止交叉感染③防止创口感染④并发症预防处理二、围术期控制性降压(一)适应证——目的是减少失血和输血量，改善术野条件和增加手术操作的安全性。包括:1.预计出血多、止血难2.血管手术3.显微外科手术、精细手术4.输血困难、禁忌、拒绝输血者5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高(二)禁忌证l.重要脏器实质性病2.严重血管病变：严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良等3.严重贫血或低血容量4颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压。（三）并发症:①脑栓塞/缺氧②冠脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心搏骤停③急性肾损伤④血管栓塞⑤降压后反跳性出血⑥持续性低血压，休克⑦嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍⑧呼吸功能障碍⑨失明（四）实施与管理：1.吸入（扩张外周血管和抑制心肌收缩力）2.静脉（丙泊酚复合瑞芬太尼）扩张血管、抑制心肌并降低颅内压3.血管扩张药降压（硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞、α/βR（-））三、围术期体温管理体温异常的影响一般认为，患者体温低于36℃时为低体温。1.低体温的影响：心肌缺血、无氧代谢产物、凝血功能紊乱、降低中枢神经系统氧耗量、呼吸节律随体温下降而减慢加深、降低肝肾代谢率、损害机体免疫功能、增加中枢神经系统对麻醉药的敏感性，尤其是吸人麻醉药2.高体温：氧耗量增大、心率加快、代偿性每分通气量增加、出汗和血管扩张、失衡、高热惊厥。围术期体温保护***低体温的预防和治疗：①↑周围环境温度②加热毯③输人液加温④覆盖暴露体表⑤使用紧闭式或低流量半紧闭麻醉环路；⑥辐射加热器和加热灯保温低温麻醉低温按其程度分为浅低温(32一35°C)、中低温(28-32°C)和深低温(28℃以下)。降温：体表、体腔、体外循环血液、静脉输入冷液体降温复温方法有：体表复温、胸腔或腹腔用40一45℃盐水复温和体外循环下血液复温。适应证：心血管、神经外科、肝肾手术；中毒性疾病或高代谢状态；心搏骤停后的脑复苏并发症：御寒反应、心律失常、组织损伤、酸中毒、胃肠出血《PACU》呼吸系统呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症循环系统1.术后低血压、术后高血压、心律失常恶心呕吐高危因素：女性、有晕动史、使用氧化亚氮、不吸烟、上腹部手术等神经系统1.苏醒延迟(failuretoregainconsciousness)全麻结束后90分钟患者意识仍不恢复2.术中知晓:通常是浅麻醉技术的结果，尤其在创伤、心脏和产科手术麻醉中较易发生。低体温低体温可使全麻患者发生苏醒延迟肾脏并发症1.少尿：0.5ml/kg2、多尿：尿量不成比例地多于液体输入量3、电解质紊乱《ICU》收治对象①术后需继续使用机械通气②术中严重并发症③需严密监测治疗的、有生命危险④手术前并存严重⑤重大或新开展的大型手术后的患者。ICU监测项目1.循环系统：①心电图②动脉血压③中心静脉压④肺动脉漂浮导管（PAC）2.呼吸功能监测：3.神经系统：意识（Glasgow昏迷评分法）、反射、瞳孔变化；路脑损伤或手术后必要时可监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等4、肾功能、电解质、内分泌等ICU治疗(一)呼吸治疗：氧疗、胸部物理治疗（维持呼吸道卫生、促进分泌物排出、预防或逆转肺萎陷）、机械通气(二)循环治疗(三)纠正水电解质平衡紊乱(四)营养支持《呼吸功能监测》一般监测①意识状态：轻度缺氧——兴奋、多语、定向重度缺氧——意识模糊、嗜睡、昏迷②皮肤粘膜颜色：还原型血红蛋白——发绀（Hb50g/L除外）CO中毒——樱桃红色③呼吸运动④胸部听诊叩诊触诊肺通气功能监测（一）常用通气量监测潮气量Vt平静呼吸时，每次吸人或呼出的气体量，5--7ml/kgVE&VAVE分钟通气量：静息状态下每分钟吸入或呼出气体总量，＝TV×RR男6.6L,女5.0LVA肺泡通气量：每分钟吸入肺泡的新鲜气量，＝（TV-无效腔量）×RR4.2L/min——反映肺真正的气体交换量最大通气量MVV指尽力作深快呼吸时，每分钟所能呼出或吸入的最大气量。低于80％为减少。通气储备功能的评价——反映胸廓、肺组织弹性、呼吸道阻力和呼吸肌的力量用力肺活量FVC&用力呼气量FEVFVC：最大吸气后，以最快速度、最大用力呼气所能呼出的最大气量。FEV：指根据FVC计算出单位时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。*FEV1(FEV1/FVC)为83％*FEV2(FEV2/FVC)为96％*FEV3(FEV3/FVC)为99％——主要用来判断较大气道的阻塞性病变，评价气道可复性最大呼气中概念：由FVC曲线上计算获得用力呼出肺活量25%～75％平均流量段流量——主要受小气道直径影响，流量下降反映小气道阻塞；可早期检出阻塞性通气功能障碍（二）二氧化碳的监测：1.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：——反映了肺泡PCO2平均值。是衡量肺泡通气量适当与否-正常值：35—45mmHg*PaCO2↑:二氧化碳生成增加、通气不足、二氧化碳气腹吸收*PaCO2↓:过度通气、低体温、机体代谢降低、二氧化碳生成减少2.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：①波形高度：肺泡气CO2浓度（PETCO2）②基线——吸入气体CO2浓度，正常为0③形态：只有正常形态图像时，PETCO2才能代表PaCO2*PETCO2波形改变的意义：1.波幅增高：①波形不变，波幅逐渐↑：VE不足、CO2产量↑②伴有基线抬高——CO2重复吸入、无效腔↑③波幅突然↑——静脉注射碳酸氢钠、松解止血带2.波幅降低：①突然降低为0：呼吸环路断开、气管导管脱出、采样管阻塞②波幅呈指数形式降低：血压下降、心脏博停等③突然降低但不为0：气管导管扭断，回路部分脱连接氧合功能的监测氧交换功能1.吸入气氧浓度（FiO2）&呼出气氧浓度（FeO2）2.动脉血氧分压（PaO2）&经皮氧分压（PtcO2）-临床常用指标，反映动脉氧合，低氧血症的唯一诊断标准3.动脉血氧饱和度(SaO2)&脉搏血氧饱和度(SpO2)-反映氧向组织转运的各环节4.混合静脉血氧饱和度（SvO2）：是反映氧供与氧耗之间平